ARTIKEL ASMA

15 March 2007

ASMA DAN FAKTA YANG BELUM TERUNGKAP

Angka kejadian asma terus meningkat tajam beberapa tahun terahkir. Penyakit asma terbanyak terjadi pada anak dan berpotensi mengganggu pertumbuhan dan perkembangan anak. Alergi dapat menyerang semua organ dan fungsi tubuh tanpa terkecuali. Disamping itu banyak permasalahan kesehatan lain yang menyertai berupa gangguan organ tubuh lain, gangguan perilaku dan permaslahan kesehatan lainnya, Sayangnya permasalahan tersebut belum banyak terungkap. Gangguan tersebut tampaknya sangat penting dan sangat berpengaruh terhadap kehidupan penderita asma yang sudah banyak mengalami gangguan. Selama ini informasi tentang asma mungkin hanya seputar pencegahan, gejala di saluran napas dan pengobatan asma.

Asma adalah penyakit yang mempunyai banyak faktor penyebab. Yang paling sering karena faktor atopi atau alergi. Penyakit ini sangat berkaitan dengan penyakit keturunan. Bila salah satu atau kedua orang tua, kakek atau nenek anak menderita astma bisa diturunkan ke anak. Faktor-faktor penyebab dan pemicu asma antara lain debu rumah dengan tungaunya, bulu binatang, asap rokok, asap obat nyamuk, dan lain-lain. Beberapa makanan penyebab alergi makanan seperti susu sapi, ikan laut, buah-buahan, kacang juga dianggap berpernanan penyebab asma. Polusi lingkungan berupa peningkatan penetrasi ozon, sulfur dioksida (SO2), nitrogen oksid (NOX), partikel buangan diesel, partikel asal polusi (PM10) dihasilkan oleh industri dan kendaraan bermotor. Makanan produk industri dengan pewarna buatan (misalnya tartazine), pengawet (metabisulfit), dan vetsin (monosodium glutamat-MSG) juga bisa memicu asma. Kondisi lain yang dapat memicu timbulnya asma adalah aktifitas, penyakit infeksi, emosi atau stres.

PERMASALAHAN PENDERITA ASMA
Sering kambuh dan berulangnya keluhan asma, sehingga orang tua frustasi akhirnya ”shopping” atau berpindah-pindah dari satu dokter ke dokter lainnya. Hal ini dilakukan karena sering kali keluhan alergi pada anak tersebut sering kambuh meskipun diberi obat yang paling mahal dan paling baik. Bila penatalaksanaan tidak dilakukan secara baik dan benar maka keluhan alergi atau asma akan berulang dan ada kecenderungan membandel. Berulangnya kekekambuhan tersebut akan menyebabkan meningkatnya pengeluaran biaya kesehatan. Tetapi yang harus lebih diperhatikan adalah meningkatkannya resiko untuk terjadinya efek samping akibat pemberian obat. Tak jarang penderita asma mendapatkan pengobatan antibiotika, anti alergi atau bahkan steroid dalam jangka waktu yang lama.

Penderita asma beresiko mengalami terjadi reaksi anafilaksis akibat alergi makanan fatal yang dapat mengancam jiwa. Makanan yang terutama sering mengakibatkan reaksi yang fatal tersebut adalah kacang, ikan laut dan telor. Setelah mengkonsumsi makanan tertentu timbul reaksi sesak, mengi, pingsan dan gangguan kesadaran. Bila tidak segera tertolong dapat mengancam jiwa. Di Amerika Serikat dilaporkan sekitar 150 anak meninggal karena reaksi alergi makanan yang fatal ini.

Asma yang tidak ditangani dengan baik dapat mengganggu kualitas hidup anak berupa hambatan aktivitas 30 persen, dibanding 5 persen pada anak non-asma. Asma menyebabkan kehilangan 16 persen hari sekolah pada anak-anak di Asia, 34 persen di Eropa, dan 40 persen di Amerika Serikat.

Penderita alergi dan asma sewring dikaitkan dengan gangguan gizi ganda pada anak. Gizi ganda artinya dapat menimbulkan kegemukan (berat badan lebih) atau bahkan sebaliknya terjadi malnutrisi atau berat badan kurang. Bahkan didapatkan penelitian pada penderita asma terdapat resiko gangguan pertumbuhan tinggi badan. Prostaglandin E2 (PGE2) adalah salah satu faktor lokal yang berperanan penting untuk pertumbuhan tulang. Pada penderita asma sering terjadi peningkatan platelet-activating factor (PAF) yang ternyata dapat menghambat produksi PGE2 dalam osteobast.

Sering dijumpai bahwa penderita asma pada anak mendapatkan overdiagnosis (diagnosis berlebihan) atau overtreatment (pengobatan berlebihan). Tidak jarang ditemui penderita asma yang didiagnosis dan diobati sebagai tuberkulosis dan saat timbul infeksi saluran napas atas sering didiagnosis pnemoni (infeksi pariu-paru) hanya berdasarkan foto rontgen dada. Hasil foto rontgen asma (batuk lama), pnemoni dan tuberkulosis kadang hampir mirip karena terjadi peningkatan gambaran infiltrat paru. Bila tidak cermat maka maka sering terjadi overdiagnosis penyakit lainnya pada kasus asma.

Pada penderita alergi dan asma tampak anak mudah mengalami sakit infeksi saluran napas baik berupa faringitis akut (infeksi tenggorok), tonsilitis (amandel) dan infeksi saluran napas akut lainnya. Sehingga sering didapatkan seorang anak setiap bulan harus berobat ke dokter karena sering sakit panas, batuk, pilek atau infeksi saluran napas dan mudah terkena penyakit infeksi lainnya secara berulang.

MANIFESTASI KLINIS LAIN YANG MENYERTAI
Asma adalah salah satu manifestasi gangguan alergi. Keluhan alergi sering sangat misterius, sering berulang, berubah-ubah datang dan pergi tidak menentu. Kadang minggu ini sakit tenggorokan, minggu berikutnya sakit kepala, pekan depannya sesak selanjutrnya sulit makan hingga berminggu-minggu. Bagaimana keluhan yang berubah-ubah dan misterius itu terjadi. Ahli alergi modern berpendapat serangan alergi atas dasar target organ (organ sasaran). Reaksi alergi yang dapat menggganggu beberapa sistem dan organ tubuh anak dapat menyertai penderita asma. Organ tubuh atau sistem tubuh tertentu mengalami gangguan atau serangan lebih banyak dari organ yang lain. Mengapa berbeda, hingga saat ini masih belum banyak terungkap. Gejala tergantung dari organ atau sistem tubuh , bisa terpengaruh bisa melemah. Penderita asma juga sering disertai gangguan alergi pada organ tubuh yang lain seperti sering pilek, sinusitis, gangguan kulit (eksim), mata gatal, gangguan saluran cerna, sering sakit kepala, migrain, gangguan hormonal. Pada gangguan saluran kencing didapatkan gejala sering kencing, cistitis (infeksi saluran kencing) atau bedwetting (ngompol malam hari). Pada sistem otot dan tulang didapatkan keluhan nyeri kaki, tangan, atau kaku pada leher. Pada gangguan pembuluh darah didapatkan gejala mudah pingsan, tekanan darah rendah dan berdebar-debar.

GANGGUAN SUSUNAN SARAF PUSAT
Tak terkecuali ternyata otak ataupun susunan saraf pusat dapat terganggu oleh reaksi alergi. Reaksi alergi dengan berbagai manifestasi klinik ke sistem susunan saraf pusat dapat mengganggu neuroanatomi dan neurofungsional, Selanjutnya akan mengganggu perkembangan dan perilaku pada anak. Beberapa gangguan perilaku yang pernah dilaporkan pada penderita alergi juga pernah dilaporkan pada penderita asma. Banyak penelitian juga menyebutkan gangguan perilaku seperti gangguan emosi, agresif, gangguan tidur dan gangguan perilaku buruk lainnya sering menyertai penderita asma pada usia anak.

Pada tes kepribadian dapat terlihat bahwa pasien-pasien asma lebih bersifat mengutamakan tindakan fisik, lebih sulit menyesuaikan diri dalam lingkungan sosial, dan mempunyai mekanisme defensif yang kurang baik. Jumlah serangan alergi yang dilaporkan oleh pasien ternyata berhubungan dengan meningkatnya kecemasan, depresi, kesulitan berkonsentrasi, dan kesulitan menyesuaikan diri dengan lingkungan sosial. Reichenberg K mengadakan pengamatan pada anak penderita asma usia 7-9 tahun, didapatkan gangguan emosi dan gangguan perilaku lainnya. Jill S Halterman, dari the University of Rochester School of Medicine di Rochester, New York, melaporkan penderita asma di usia sekolah lebih sering didapatkan perilaku sosial yang negatif seperti mengganggu, berkelahi atau melukai teman lainnya. Sebaliknya juga didapatkan perilaku pemalu dan mudah cemas. Bahkan peneliti terbaru lainnya mengungkapkan bahwa penderita asma berpotensi untuk terjadi gangguan kejiwaan, seperti depresi dan sebagainya.

Asma dengan berbagai mekanisme yang berkaitan dengan gangguan neuroanatomi susunan saraf pusat dapat menimbulkan beberapa manifestasi klinis seperti sakit kepala, migrain, vertigo, kehilangan sesaat memori (lupa). Strel’bitskaia seorang peneliti mengungkapkan bahwa pada penderita asma didapat gangguan aktifitas listrik di otak, meskipun saat itu belum bisa dilaporkan kaitannya dengan manifestasi klinik. Peniliti lain yaitu Siniatchkin M, melaporkan penderita asma disertai migrain pada anak juga berkaitan dengan gejala asma dan migrain pada salah satu orang tua. Storfer dkk tahun 2000, melaporkan terdapat kecenderungan terjadi myopia (rabun jauh) 2 kali lebih besar, dalam pengamatan pada 2.720 anak penderita alergi dan asma. Sehingga anak alergi atau asma 2 kali lebih besar untuk memakai kaca mata sejak usia muda. Yang menarik dari penelitian tersebut juga didaptkan bahwa pada kelompok asma dan alergi tampak lebih cerdas.

Banyak laporan penelitian yang juga mengungkapkan bahwa pada penderita asma juga disertai gangguan tidur. Gangguan biasanya ditandai dengan awal jam tidur yang larut malam, tidur sering gelisah (bolak balik posisi badannya), kadang dalam keadaan tidur sering mengigau, menangis dan berteriak. Posisi tidurpun sering berpindah dari ujung ke ujung lain tempat tidur. Tengah malam sering terjaga tidurnya hingga pagi hari, tiba-tiba duduk kemudian tidur lagi, atau mimpi buruk pada malam hari.

Dalam tahun terakhir ini didaptkan penelitian yang mengejutkan yang dilakukan oleh Croen. Maternal asma atau asma saat kehamilan ternyata bisa beresiko terjadinya autis pada anak yang dilahirkan. Penelitian ini dilakukan terhadap 88.000 anak pada tahun 1995 – 1999 di North California.

Tampaknya banyak fakta dan penelitian yang ternyata mengungkapkan bahwa penderita asma selain mengalami gangguan pada penyakit di paru-parunya juga mengalami manifestasi lain pada gangguan beberapa organ tubuh dan gangguan perilaku. Meskipun demikian banyak fakta tersebut masih harus memellukan penelitian lebih lanjut. Melihat demikian kompleksnya masalah kesehatan yang mungkin bisa terjadi maka tindakan pencegahan asma sejak dini bahkan sejak di dalam kandungan harus mulai dilakukan.

Labels: Artikel, Asma

komprehensif bab I sampai Bab V

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Menurut definisi WHO, kematian ibu adalah kematian seorang wanita hamil atau selama 40 hari sesudah berakhirnya kehamilan oleh sebab apapun terlepas dari tuanya kehamilan dan tindakan yang dilakukan untuk mengakhiri kehamilan (Wikndjosastro, 1999). Tinginya komplikasi obstetrik seperti perdarahan, eklampsi dan keguguran merupakan penyebab tingginya kasus kematian dan kesakitan ibu di negara berkembang. Penyebab kematian ibu dan bayi baru lahir disebabkan karena “3 terlambat dan 4 terlalu”. 3 terlambat tersebut yaitu terlambat mengenali bahaya dan mengambil keputusan, terlambat mencapai fasilitas kesehatan dan terlambat mendapat pertolongan yang cepat dan tepat di fasilitas pelayanan kesehatan. Dan 4 terlalu yaitu terlalu muda, terlalu tua, terlalu sering dan terlalu banyak (saifuddin, 2002).

Menurut data tahun 2003, Angka kematian Ibu di Indonesia masih tertinggi di Asia Tenggara yakni 307 per seratus ribu kelahiran hidup. Angka tersebut menurut Bina Kesehatan Masyarakat Departemen Kesehatan telah turun menjadi 290,8 per seratus ribu kelahiran hidup pada tahun 2005 (Suparmanto, 2006). Sedangkan perkembangan angka kematian bayi di Indonesia sangat menggembirakan karena dari tahun ke tahun mengalami penurunan, jumlah angka kematian bayi pada tahun 1997 adalah 46/1000 kelahiran hidup dan pada tahun 2005 adalah 32 per seribu kelahiran hidup (Supari, 2006).

Guna menurunkan angka kematian ibu menjadi 226 per seratus ribu kelahiran hidup pada 2009 Departemen Kesehatan telah menyiapkan empat strategi pokok yakni penggerakkan dan pemberdayaan masyarakat di bidang kesehatan, mendekatkan akses keluarga miskin dan rentan terhadap layanan kesehatan berkualitas, meningkatkan surveilans dan meningkatkan pembiayaan di bidang kesehatan (Supari, 2006).

Di Kabupaten Bandung pada tahun 2006 tercatat jumlah angka kematian ibu sebanyak 53 kasus yang disebabkan oleh perdarahan 28 orang, eklampsi 8 orang dan oleh sebab lain 17 orang. Pada tahun 2006 perkiraan jumlah ibu hamil di wilayah kerja Puskesmas DTP Banjaran Nambo adalah sekitar 1.400 orang dengan jumlah ibu resiko tinggi (resti) yang didekati 24 orang (1,71%) dan resti yang dirujuk 17 orang (1,2%). Dengan jumlah persalinan pada tahun 2006, tercatat kurang lebih 1.336 persalinan. Menurut KepMenKes Rl No 900/MenKes/SKA/ll/2000 menyatakan bahwa bidan mempunyai kewenangan untuk memberi pelayanan kesehatan. Pelayanan kesehatan tersebut meliputi pelayanan kebidanan, pelayanan keluarga berencana dan pelayanan kesehatan masyarakat. Pelayanan kebidanan meliputi asuhan kehamilan, persalinan dan nifas.

Masa Kehamilan dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin. Lamanya hamil normal adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) dihitung dari hari pertama haid terakhir (Saifuddin, 2002).

Persalinan merupakan proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang dapat hidup kedunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain (Mochtar, 1998).

Nifas (puerperium) adalah dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas ini berlangsung selama kira-kira 6 minggu (Saifuddin, 2002).

Setelah melihat data diatas penulis tertarik melakukan asuhan kebidanan secara komprenhensif di Puskesmas. Alasan penulis memilih DTP Banjaran Nambo sebagai tempat asuhan kebidanan komprehensif yaitu karena penulis ditempatkan atau ditugaskan di tempat tersebut sekaligus melaksanakan PKK III.

Pada asuhan kebidanan komprehensif yang penulis kaji pada Ny.I, alasan penulis memilih Ny. I karena ibunya cukup kooperatif atas penjelasan maksud dan tujuan yang akan penulis lakukan juga atas seijin dari kepala keluarga untuk kelancaran asuhan komprehensif ini.

Berdasarkan uraian diatas, penulis tertarik untuk membuat studi kasus dengan judul “ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF (KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS DAN BBL) PADA Ny. I DI PUSKESMAS DTP BANJARAN NAMBO”

B. Tujuan

Tujuan dari pembuatan makalah ini adalah :

1. Tujuan Umum

Agar mengetahui gambaran tentang Kehamilan, Persalinan, Nifas, Bayi Baru Lahir dan prosesnya secara komprehensif di Puskesmas DTP Banjaran Nambo.

2. Tujuan Khusus

1. Mahasiswa dapat melakukan pengkajian data subjektif asuhan kebidanan pada pasien hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir normal.

2. Mahasiswa dapat melakukan pengkajian data objektif pada pasien hamil, bersalin, nifas, bayi baru lahir dan komplikasi yang mungkin terjadi.

3. Mahasiswa dapat melakukan penegakkan diagnosa dan perencanaan tindakan pada pasien hamil, bersalin, nifas, bayi baru lahir dan komplikasi yang mungkin terjadi.

4. Mahasiswa dapat mendeteksi secara dini adanya komplikasi atau kelainan yang mungkin terjadi

C. Manfaat Asuhan Kebidanan Komprehensif

1. Bagi Penulis

Kegiatan studi kasus ini berguna untuk menambah dan meningkatkan kompetensi penulis dalam memberikan pelayanan kebidanan pada ibu hamil, bersalin dan nifas serta pada bayi baru lahir.

2. Bagi Institusi Pendidikan

Penulis berharap bahwa studi kasus ini dapat bermanfaat sebagai bahan dokumentasi dan bahan perbandingan untuk studi kasus selanjutnya.

3. Bagi Masyarakat/Klien

Klien dapat merasa puas, aman dan nyaman dengan pelayanan bermutu dan berkulitas secara berkesinambungan.

4. Penulis berharap studi kasus ini dapat dijadikan sebagai bahan masukan tentang manajemen kebidanan yang diterapkan di Puskesmas DTP Banjaran Nambo.

D. Sistematika Penulisan

Dalam penyusunan makalah ini terdiri dari lima Bab yaitu :

BAB I : Pendahuluan

BAB II : Tinjauan Pustaka

BAB III : Tinjauan Kasus

BAB IV : Pembahasan

BAB V : Penutup

<!–[if !mso]> <! st1\:*{behavior:url(#ieooui) } –>

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Kehamilan

Kehamilan adalah dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin. Lama hamil normal adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) dihitung dari hari pertama haid terakhir. Kehamilan dibagi dalam 3 triwulan yaitu triwulan pertama dimulai dari konsepsi sampai 3 bulan, triwulan kedua dari bulan keempat sampai 6 bulan, triwulan ketiga dari bulan ketujuh sampai 9 bulan (Saifuddin, 2002)

B. Antenatal Care

Antenatal Care adalah pengawasan sebelum persalinan terutama ditujukan pada pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim. Prenatal care adalah pengawasan intensif sebelum kelahiran (Mochtar, 1998).

1. Tujuan Pemeriksaan dan Pengawasan Ibu Hamil

Tujuan secara umum dari pemeriksaan dan pengawasan ibu hamil adalah menyiapkan seoptimal mungkin fisik dan mental ibu dan anak selama dalam kehamilan, persalinan, dan nifas, sehingga didapatkan ibu dan anak yang sehat.

Tujuan khusus dari pemeriksaan dan pengawasan ibu hamil adalah :

a) Mengenali dan menangani penyulit-penyulit yang mungkin dijumpai dalam kehamilan, persalinan, dan nifas.

b) Mengenali dan mengobati penyakit-penyakit yang mungkin diderita sedini mungkin.

c) Menurunkan angka morbiditas dan mortalitas ibu dan anak.

d) Memberikan nasehat-nasehat tentang pola hidup sehari-hari dan keluarga berencana, kehamilan, persalinan, nifas dan laktasi (Mochtar, 1998)

2. Jadwal Pemeriksaan Kehamilan

Ibu hamil sebaiknya dianjurkan mengunjungi bidan atau dokter sedini mungkin semenjak ia merasa dirinya hamil untuk mendapatkan pelayanan/asuhan antenatal.

Kunjungan antenatal sebaiknya dilakukan paling sedikit 4 kali selama kehamilan :

a. Satu kali pada trimester I (sebelum usia kehamilan 14 minggu)

b. Satu kali pada trimester II (usia kehamilan antara 14-28 minggu)

c. Dua kali pada trimester III (usia kehamilan antara 28-36 minggu dan sesudah kehamilan 36 minggu)

Pelayanan/asuhan antenatal standar minimal (termasuk 7T)

1. Timbang berat badan

2. Ukur Tekanan darah

3. Ukur Tinggi fundus uteri

4. Pemberian imunisasi Tetanus Toksoid yang lengkap

5. Pemberian Tablet zat besi, minimum 90 tablet selama kehamilan

6. Tes terhadap penyakit menular seksual

7. Temu wicara dalam rangka persiapan rujukan

3. Pemeriksaan Ibu Hamil

a. Anamnesa

1) Anamnesa identitas dan suami : nama, umur, agama, pekerjaan, alamat dan sebagainya.

2) Anamnesa umum :

· Tentang keluhan-keluhan, nafsu makan, tidur, miksi, defekasi, perkawinan dan sebagainya.

· Tentang haid, kapan mendapat haid terakhir (HPHT).

· Tentang kehamilan, persalinan, keguguran dan kehamilan ektopik atau kehamilan mola sebelumnya.

b. Inspeksi dan Pemeriksaan Fisik Diagnostik

Pemeriksaan seluruh tubuh secara baik meliputi: tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan jantung, paru-paru, dan sebagainya.

c. Perkusi

Tidak begitu banyak artinya, kecuali bila ada suatu indikasi.

d. Palpasi

Ibu hamil disuruh berbaring terlentang, kepala dan bahu sedikit lebih tinggi dengan memakai bantal. Pemeriksa berdiri di sebelah kanan ibu hamil. Dengan sikap hormat lakukanlah palpasi bimanual terutama pada pemeriksaan perut dan payudara.

Palpasi perut untuk menentukan :

· Besar dan konsistensi rahim.

· Bagian-bagian janin, letak dan presentasi.

· Gerakan janin.

· Kontraksi rahim Braxton-Hicks dan his.

e. Auskultasi

Monoaural (stetoskop obstetrik) untuk mendengarkan denyut jantung janin (djj). Yang kita dengarkan adalah :

1) Dari janin:

· Djj pada bulan 4-5 normalnya 120-160x/menit

· Bising tali pusat

· Gerakan dan tendangan janin

2) Dari Ibu:

· Bising rahim (uterine souffle)

· Bising aorta

· Peristaltik usus

f. Manuver Palpasi Menurut Leopold :

1) Leopold I:

Pemeriksa menghadap ke arah muka ibu hamil.

Menentukan tinggi fundus uteri dan bagian janin dalam fundus.

Konsistensi uterus.

Variasi menurut Knebel :

Menentukan letak kepala atau bokong, satu tangan di fundus dan tangan yang lain diatas simfisis.

2) Leopold II:

Menentukan batas samping rahim kanan – kiri.

Menentukan letak punggung janin.

Pada letak lintang, tentukan di mana kepala janin.

Variasi menurut Budin :

Menentukan letak punggung, dengan satu tangan menekan di fundus.

3) Leopold III:

Menentukan bagian terbawah janin.

Apakah bagian terbawah tersebut sudah masuk pintu atas panggul atau masih dapat digoyang.

Variasi menurut Ahlfeld :

Menentukan letak punggung, dengan pinggir tangan kiri diletakkan tegak di tengah perut.

4) Leopold IV:

Pemeriksa menghadap ke arah kaki ibu hamil.

Bisa juga menentukan bagian terbawah janin apa dan berapa jauh sudah masuk pintu atas panggul ( PAP ).

(Mochtar, 1998)

g. Memantau Tumbuh Kembang Janin (Nilai Normal)

Usia Kehamilan

Tinggi Fundus

Dalam Cm

Menggunakan Penunjuk-penunjuk Badan

12 minggu

Hanya teraba di atas simpisis pubis

16 minggu

Di tengah antara simpisis pubis dan umbilicus

20 minggu

20 cm (± 2 cm)

Pada umbilicus

22-27 minggu

Usia kehamilan dalam minggu = cm (± 2 cm)

29-35 minggu

Usia kehamilan dalam minggu = cm (± 2 cm)

36 minggu

36 cm (± 2 cm)

Pada prosesus sifoedeus

4. Nasehat-Nasehat untuk Ibu Hamil

Kepada ibu hamil diberikan nasehat-nasehat untuk memelihara kesehatannya selama kehamilan, nifas dan laktasi.

a. Makanan (Diet) Ibu Hamil

Wanita hamil dan menyusui harus betul-betul memperhatikan susunan dietnya, terutama mengenai jumlah kalori dan protein yang berguna untuk pertumbuhan janin dan kesehatan ibunya. Kekurangan nutrisi dapat menyebabkan anemia, abortus, partus prematurus, inertia uteri, perdarahan pasca persalinan, sepsis puerperalis, dan lain-lain. Sedangkan makan secara berlebihan, dapat mengakibatkan komplikasi seperti gemuk, pre-eklamsi, janin besar, dan sebagainya. Zat-zat yang diperlukan: protein, karbohidrat, zat lemak, mineral atau bermacam-macam garam; terutama kalsium, fosfor, dan zat besi (Fe), vitamin, dan air.

Makanan diperlukan antara lain untuk pertumbuhan janin,, plasenta, uterus, buah dada, dan kenaikan metabolisme.

Sebagai pengawasan, kecukupan gizi ibu hamil dan pertumbuhan kandungannya dapat diukur berdasarkan kenaikan berat badannya. Kenaikan berat badan rata-rata 6,5 kg sampai 16 kg (10-12 kg).

b. Perubahan Berat Badan

Kenaikan berat badan yang dianjurkan Committee of the national Academy of Science :

· Untuk ibu dengan BB di bawah berat seharusnya (underweight) kenaikan yang dianjurkan 12.5-8 kg

· Untuk ibu dengan BB normal kenaikan yang dianjurkan adalah antara 11.5-16 kg

· Untuk ibu dengan BB berlebih (overweight) kenaikan BB yang dianjurkan antara 7-11.5 kg

BODY MASS INDEX ( BMI )

Mengukur tubuh dengan dengan rumus “ BODY MASS INDEX “

: 24.7

:

BMI =

( Berat badan ) / ( Body Weight ) ( kg ) 80

( tinggi badan ) ² / ( height )² ( M ) 1.80×1.80

BB kurang Normal BB lebih Kegemukan

20 25 30

24,7

(Burton, Benjamin T. (1976). Human Nutrition, 3)

Kebutuhan Makanan Sehari-hari Ibu Tidak Hamil,

Ibu Hamil dan Menyusui

Kalori dan Zat Makanan

Tidak Hamil

Hamil

Menyusui

Kalori

Protein

Kalsium (Ca)

Zat besi (Fe)

Vitamin A

Vitamin D

Tiamin

Riboflavin

Niasin

Vitamin C

2000

55 g

0,5 g

12 g

5000 IU

400 IU

0,8 mg

1,2 mg

13 mg

60 mg

2300

65 g

1 g

17 g

6000 IU

600 IU

1 mg

1,3 mg

15 mg

90 mg

3000 g

80 g

1 g

17 g

7000 IU

800 IU

1,2 mg

1,5 mg

18 mg

90 mg

c. Merokok

Jelas bahwa bayi dari ibu-ibu perokok mempunyai berat badan lebih kecil atau mudah mengalami abortus dan partus prematurus. Karena itu wanita hamil dilarang merokok.

d. Obat-obatan

Prinsip : jika mungkin dihindari pemakaian obat-obatan selama kehamilan terutama dalam triwulan I. Perlu dipertanyakan mana yang lebih besar manfaatnya dibandingkan bahayanya terhadap janin, oleh karena itu harus dipertimbangkan pemakaian obat-obatan seperti obat yang dijual bebas sebaiknya memakai obat dengan resep bidan atau dokter.

e. Gerakan Badan

Kegunaannya: sirkulasi darah menjadi baik, nafsu makan bertambah, pencernaan lebih baik, dan tidur lebih nyenyak. Dianjurkan berjalan-jalan pada pagi hari dalam udara yang masih segar, atau gerak badan ditempat.

f. Kerja

· Boleh bekerja seperti biasa.

· Cukup istirahat dan makan teratur.

· Pemeriksaan hamil yang teratur.

g. Bepergian

· Jangan terlalu lama dan melelahkan.

· Duduk lama dapat menyebabkan tromboflebitis dan kaki bengkak.

h. Pakaian

· Pakaian harus longgar, bersih, dan tidak ada ikatan yang ketat pada daerah perut.

· Pakailah kutang yang menyokong payudara.

· Memakai sepatu dengan tumit yang rendah.

· Pakaian dalam yang selalu bersih.

i. Istirahat

Wanita pekerja harus sering beristirahat. Tidur siang menguntungkan dan baik untuk kesehatan, ibu hamil sebaiknya tidur siang selama 1-2 jam.

j. Mandi

Mandi diperlukan untuk menjaga kebersihan/higiene. Terutama perawatan kulit, karena fungsi ekskresi dari kelenjar keringat bertambah sehingga ibu hamil lebih mudah berkeringat. Dianjurkan menggunakan sabun lembut/ringan.

k. Koitus

Adalah melakukan hubungan seksual antara pasangan suami istri. Koitus tidak dilarang kecuali bila ada riwayat :

· Sering abortus/prematur

· Perdarahan pervaginam

· Pada minggu terakhir kehamilan, koitus harus hati-hati.

· Bila ketuban pecah, koitus dilarang

· Dikatakan orgasme pada hamil tua dapat menyebabkan kontraksi uterus.

l. Kesehatan Jiwa

Kehamilan dan persalinan adalah suatu hal yang fisiologis, namun banyak ibu-ibu yang tidak tenang, merasa khawatir akan hal ini. Untuk itu bidan harus dapat menanamkan kepercayaan kepada ibu hamil dan menerangkan apa yang harus diketahuinya karena kebodohan, rasa takut dan sebagainya dapat menyebabkan rasa sakit pada waktu persalinan, ini akan mengganggu jalannya partus, ibu akan menjadi lelah dan hisnya hilang. Untuk menghilangkan rasa cemas harus ditanamkan kerjasama antara pasien dan penolong.

m. Perawatan Payudara

Payudara merupakan sumber air susu ibu yang akan menjadi makanan utama bagi bayi, karena itu jauh sebelumnya harus sudah dirawat.

Untuk mencegah puting susu kering dan mudah pecah, maka puting susu dan areola payudara dirawat baik-baik dengan dibersihkan menggunakan air sabun. Bila puting susu masuk ke dalam, hal ini diperbaiki dengan jalan memutar dan menarik – narik keluar atau dengan cara hofmann. (Mochtar, 1998).

n. Ketidaknyamanan yang Terjadi pada Ibu Hamil Terutama Trimester III

1) Konstipasi (susah buang air besar)

Pencegahannya :

· Asupan air yang cukup (8 gelas/hari)

· Banyak makan makanan sayuran dan buah-buahan yang mengandung serat

· Cukup istirahat

· Minum air hangat pada pagi hari untuk menstimulasi peristaltik

· Biasakan buang air besar secara teratur

· Tidak diperkenankan memberikan obat-obatan yang mengandung laxan. Gunakan pembentuk bahan padat atau emulsion. Hindari minyak mineral, perangsang saline.

Tanda bahaya :

· Rasa nyeri hebat di perut, tidak mengeluarkan gas

· Rasa nyeri di kuadran kanan bawah

2) Haemorhoid

Pencegahan :

· Hindari konstipasi, tindakan pencegahan paling efektif

· Menghilangi ketegangan selama defekasi

· Mengurangi bengkak dan sakit dengan merendam bokong dengan air hangat

· Gunakan kompres

3) Kram pada kaki

Pencegahan

· Massage dan hangatkan otot yang terserang

· Menghindari tekanan pada jari-jari kaki, pada waktu berjalan gunakan tumit

· Latihan (senam)

· Diet yang mencakup kalsium

4) Oedema

Pencegahan:

· Menghindari pakaian yang ketat

· Kaki ditinggikan jika tidur

· Hindari berdiri lama, duduk lama

· Posisi miring jika berbaring

·

5) Sering buang air kecil

Pencegahan:

· Kosongkan saat terasa dorongan untuk berkemih

· Batasi minum bahan diuretic alami (teh, cola, kafein)

· Perbanyak minum pada siang hari

· Jangan mengurangi minum pada malam hari untuk meghindari nocturia.

o. Tanda Bahaya Dalam Kehamilan

1) Perdarahan

2) Bengkak pada muka dan ekstremitas

3) Sakit kepala lebih dari biasanya

4) Ganguan penglihatan

5) Janin tidak bergerak sebanyak biasanya

6) Nyeri ulu hati

Jika ibu menemukan salah atu tanda bahaya di atas, segera datang ke tempat pelayanan kesehatan.

p. Persiapan Persalianan

1) Siapa yang akan membantu pada waktu persalinan

2) Tempat melahirkan

3) Peralatan yang dibutuhkan ibu dan bayi

4) Sarana transportasi

5) Persiapan biaya

6) Pembuat keputusan dalam keluarga

7) Donor darah

C. Intra Natal Care

Persalinan adalah Proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari rahim ibu, persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit.

1. Sebab-Sebab Mulainya Persalinan

Sebab terjadinya partus bisa karena faktor hormonal, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus pengaruh syaraf dan nutrisi yang mengakibatkan partus mulai. Perubahan-perubahan dalam biokimia dan biofisika telah banyak mengungkapkan mulai dan berlangsungnya partus, antara lain penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron. Seperti diketahui progesteron merupakan penenang bagi otot-otot uterus. Menurunnya kadar kedua hormon ini terjadi kira-kira 1-2 minggu sebelum partus dimulai.

a. Kala I

Secara klinis dapat dinyatakan partus dimulai, bila timbul his dan wanita tersebut mengeluarkan lendir yang bercampur darah (blood show) Dari jalan lahir. Lendir yang berdarah ini berasal dari lendir kanalis servikalis karena servik mulai membuka atau mendatar. Sedangkan darahnya berasal dari pembuluh-pembuluh kapiler yang berada disekitar kanalis servikalis itu pecah karena pergeseran-pergeseran ketika servik membuka.

1) Tanda dan Gejala Inpartu Termasuk

Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari rahim ibu. Persalinan dapat dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit.

Persalinan dimulai atau inpartu pada saat uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan servik (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu belum inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan pada servik.

· Penipisan dan pembukaan serviks.

· Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan pada serviks (frekuensi minimal 2 kali dalam 10 menit).

· Keluarnya lendir bercampur darah (show) melalui vagina.

2) Fase-fase Dalam Kala Satu Persalinan

Kala satu persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks hingga mencapai pembukaan lengkap (10 cm). Persalinan kala I dibagi 2 fase, yaitu fase laten dan fase aktif.

Fase laten Persalinan:

· Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap

· Pembukaan serviks kurang dari 4 cm

· Biasanya berlangsung dibawah hingga 8 jam

Fase aktif Persalinan:

· Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat, (kontraksi dianggap adekuat/memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih).

· Serviks membuka dari 4 ke 10 cm, biasanya dengan kecepatan 1 cm atau lebih per jam hingga pembukaan lengkap (10 cm).

· Terjadi penurunan bagian terbawah janin.

Fase aktif dibagi menjadi 3 yaitu :

· Fase akselerasi : dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm.

· Fase dilatasi maksimal : dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat dari 4 cm menjadi 9 cm.

· Fase deselerasi : Pembukaan menjadi lambat kembali, dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap.

Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun terjadi demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif, dan fase deselerasi terjadi lebih pendek.

Mekanisme pembukaan serviks berbeda antara pada primigravida dengan multigravida. Pada primigravida ostium uteri internum akan membuka terlebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Baru kemudian ostium uteri eksternum membuka. Pada multigravida ostium uteri internum sudah sedikit terbuka. Ostium uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama. Ketuban akan pecah sendiri ketika pembukaan hampir lengkap atau telah lengkap bila ketuban pecah sebelum pembukaan 5 cm disebut ketuban pecah dini.

Selama fase laten persalinan, semua asuhan, pengamatan dan pemeriksaan harus dicatat. Hal ini dapat direkam secara terpisah dalam catatan kemajuan persalinan atau Kartu Menuju Sehat (KMS) Ibu hamil. Tanggal dan waktu harus dituliskan setiap kali membuat catatan selama fase laten persalinan. Semua asuhan dan intervensi harus dicatat.

Kondisi Ibu dan bayi harus dicatat secara seksama, yaitu:

· Denyut jantung janin: setiap 30 menit

· Frekuensi dan lamanya kontraksi uterus : setiap 30 menit

· Nadi : setiap 30 menit

· Pembukaan serviks, penurunan kepala, penyusupan dan ketuban : setiap 4 jam atau bila ada indikasi

· Tekanan darah dan temperatur : setiap 4 jam

· Produksi urin, aseton dan protein : setiap 2 sampai 4 jam.

Jika ditemui tanda-tanda penyulit, penilaian kondisi ibu dan bayi harus lebih sering dilakukan. Lakukan tindakan yang sesuai apabila dalam diagnosis kerja ditetapkan adanya penyulit dalam persalinan. Jika frekuensi kontraksi berkurang dalam satu atau dua jam pertama, nilai ulang kondisi aktual ibu dan bayi. Bila tidak ada tanda-tanda kegawatan atau penyulit, ibu dipulangkan dan dipesankan untuk kembali jika kontraksinya menjadi teratur dan lebih sering.

3) Pencatatan Selama Fase Aktif Persalinan

Halaman depan partograf mencantumkan bahwa observasi dimulai pada fase aktif persalinan dan menyediakan lajur dan kolom untuk mencatat hasil-hasil pemeriksaan selama fase aktif persalinan, termasuk :

a) Kolom Tentang Ibu :

· Nama, umur

· Gravida, para, abortus (keguguran)

· Nomor catatan medis/nomor puskesmas

· Tanggal dan waktu mulai dirawat (atau jika dirumah, tanggal dan waktu penolong persalinan mulai merawat ibu).

· Waktu pecahnya selaput ketuban.

b) Kondisi Janin

· DJJ

· Warna dan adanya air ketuban

· Penyusupan (molase) kepala janin

c) Kemajuan Persalinan

· Pembukaan serviks

· Penurunan bagian terbawah janin atau presentasi janin

· Garis waspada dan garis bertindak

d) Jam dan Waktu

· Waktu mulai fase aktif persalinan

· Waktu aktual saat pemeriksaan atau penilaian

e) Kontraksi Uterus

· Frekuensi dan lamanya

f) Obat-obatan dan Cairan yang Diberikan

· Oksitosin

· Obat-obatan lainnya dan cairan IV yang diberikan

g) Kondisi Ibu

· Nadi, tekanan darah dan temperatur tubuh

· Urin (volume, aseton atau protein)

h) Asuhan, pengamatan dan keputusan klinik lainnya (dicatat dalam kolom yang tersedia disisi partograf atau dicatatan kemajuan persalinan).

4) Pencatatan pada Lembar Belakang Partograf

Halaman belakang partograf merupakan bagian untuk mencatat hal-hal yang terjadi selama proses persalinan dan kelahiran serta tindakan-tindakan yang dilakukan sejak persalinan kala I hingga kala IV (termasuk bayi baru lahir). Itulah sebabnya bagian ini disebut sebagai catatan persalinan. Nilai dan catatkan asuhan yang diberikan pada ibu dalam masa nifas terutama selama persalinan kala IV untuk memungkinkan penolong persalinan mencegah terjadinya penyulit dan membuat keputusan klinik yang sesuai. Dokumentasi ini sangat penting untuk membuat keputusan klinik, terutama pada pemantauan kala IV (mencegah terjadinya perdarahan pascasalin). Selain itu catatan persalinan (yang diisi dengan lengkap dan tepat) dapat pula digunakan untuk menilai sejauh mana telah dilakukan asuhan persalinan yang bersih dan aman.

5) Catatan persalinan adalah terdiri dari

· Data dasar

· Kala I

· Kala II

· Kala III

· Bayi baru lahir

· Kala IV

b. Kala II

Kala II persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala II dikenal juga dengan kala pengeluaran.

1) Tanda dan Gejala Kala Ii

· Ibu merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi

· Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rektum dan vaginanya

· Perineum kelihatan menonjol

· Vulva vagina dan sfingter ani terlihat membuka

· Peningkatan pengeluaran lendir dan darah

Diagnosis kala II dapat ditegakkan atas dasar hasil pemeriksaan dalam yang menunjukkan :

Pembukaan serviks telah lengkap

Terlihatnya bagian kepala bayi pada introitus vagina atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5-6 cm.

Kategori

Keterangan

Kala II berjalan dengan baik

Ada kemajuan penurunan kepala bayi

Kondisi kegawatdaruratan pada kala II

Kondisi kegawatdaruratan membutuhkan perubahan dalam penatalaksanaan atau tindakan segera. Contoh kondisi tersebut termasuk eklampsia, kegawatdaruratan bayi, penurunan kepala terhenti, kelelahan ibu

2) Penanganan

Kala II persalinan merupakan pekerjaan yang sangat sulit bagi ibu. Suhu tubuh ibu akan meninggi, ia mengedan selama kontraksi dan ia kelelahan. Petugas harus mendukung ibu atas usahanya untuk melahirkan bayinya. Berikut tindakan yang harus dilakukan selama Kala II.

Tindakan

Deskripsi dan Keterangan

Memberikan dukungan terus menerus kepada ibu

Kehadiran seseorang untuk :

Mendampingi ibu agar merasa nyaman

Menawarkan minum, mengipasi dan memijat ibu.

Menjaga kebersihan diri

Ibu tetap dijaga kebersihannya agar terhindar dari infeksi

Bila ada darah, lendir atau cairan ketuban segera dibersihkan

Mengipasi dan massase

Menambah kenyamanan bagi ibu

Memberikan dukungan mental

Untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu dengan cara :

v Menjaga privasi ibu

v Penjelasan tentang proses dan kemajuan persalinan

Penjelasan tentang prosedur yang akan dilakukan dan keterlibatan ibu

Mengatur posisi ibu

Dalam memimpin mengedan dapat dipilih posisi :

v Jongkok

v Menungging

v Tidur miring

v Setengah duduk

Posisi tegak ada kaitannya dengan berkurangnya rasa nyeri, mudah mengedan, kurangnya trauma vagina dan perineum dan infeksi

Menjaga kandung kemih tetap kosong

Ibu dianjurkan untuk berkemih sesering mungkin

Memberikan cukup minum

Memberi tenaga dan mencegah dehidrasi

Memimpin mengedan

Ibu dipimpin mengedan selama his, anjurkan kepada ibu untuk mengambil nafas.

Mengedan tanpa diselingi bernafas, kemungkinan dapat menurunkan pH pada arteri umbilikalis yang dapat menyebabkan denyut jantung tidak normal dan nilai APGAR rendah.

Bernafas selama persalinan

Minta ibu untuk bernafas selagi kontraksi ketika kepala akan lahir.

Hal ini menjaga agar perineum meregang pelan dan mengontrol lahirnya kepala serta mencegah robekan.

Pemantauan denyut Jantung

Periksa DJJ setelah setiap kontraksi untuk memastikan janin tidak mengalami bradikardi (<120). Selama mengedan yang lama akan terjadi pengurangan aliran darah dan oksigen ke janin.

Melahirkan bayi

v Menolong kelahiran kepala :

Letakkan satu tangan ke kepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat.

Menahan perineum dengan satu tangan lainnya bila diperlukan.

Mengusap muka bayi untuk membersihkan dari kotoran lendir/darah.

Periksa tali Pusat

Bila lilitan tali pusat terlalu ketat diklem pada dua tempat kemudian digunting diantara dua klem tersebut, sambil melindungi leher bayi.

Melahirkan bahu dan anggota seluruhnya :

Tempatkan kedua tangan pada kedua sisi kepala dan leher bayi.

Lakukan tarikan lembut kebawah

Untuk melahirkan bahu depan

Lakukan tarikan lembut ke atas untuk melahirkan bahu belakang.

Selipkan satu tangan anda kebahu dan lengan bagian belakang bayi sambil menyangga kepala dan selipkan satu tangan lainnya kepunggung bayi untuk mengeluarkan tubuh bayi seluruhnya.

Pegang erat bayi agar jangan sampai jatuh.

Bayi dikeringkan dan dihangatkan dari kepala sampai seluruh tubuh

Setelah bayi lahir segera keringkan dan selimuti dengan menggunakan handuk atau sejenisnya, letakkan pada perut ibu dan berikan bayi untuk menetek.

Merangsang bayi

Biasanya dengan melakukan pengeringan cukup memberikan rangsangan pada bayi.

Dilakukan dengan cara mengusap-usap pada bagian punggung atau menepuk telapak kaki bayi.

c. Kala III

Waktu yang paling kritis untuk mencegah perdarahan postpartum adalah ketika plasenta lahir dan segera setelah itu. Ketika plasenta terlepas atau sepenuhnya terlepas tetapi tidak keluar, maka perdarahan terjadi dibelakang plasenta sehingga uterus tidak dapat sepenuhnya berkontraksi karena plasenta masih didalam. Kontraksi pada otot uterus merupakan mekanisme fisiologis yang menghentikan perdarahan.

Kala III batasannya adalah dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban.

1) Fisiologi Kala III

Pada kala tiga persalinan, otot uterus berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga uterus secara tiba-tiba setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran rongga uterus ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat implantasi plasenta. Karena tempat implantasi mejadi semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan menekuk, menebal kemudian dilepaskan dari dinding uterus. Setelah lepas plasenta akan turun kebagian bawah uterus atau bagian atas vagina.

Tanda-tanda pelepasan plasenta :

Perubahan bentuk dan tinggi fundus

Tali pusat memanjang

Semburan darah tiba-tiba

2) Manajemen Aktif Kala III

Pemberian suntikan oksitosin

Melakukan penegangan tali pusat terkendali

Pemijitan fundus uteri (massase)

d. Kala IV

Batasannya adalah 2 jam setelah plasenta lahir. Masa postpartum merupakan saat yang paling kritis untuk mencegah kematian ibu terutama kematian disebabkan karena perdarahan. Selama kala IV petugas harus memantau ibu setiap 15 menit pada jam pertama setelah kelahiran plasenta dan setiap 30 menit pada jam kedua setelah persalinan. Yang dipantau pada kala IV adalah Tekanan darah, Nadi, Temperatur, Tinggi fundus uteri, kontraksi uterus, kandung kemih dan perdarahan.

D. Post Partum

Masa nifas (puerperium) dimulai setelah placenta lahir dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung selama kira-kira 6 minggu.

Tujuan asuhan post partum adalah sebagai berikut:

· Mencegah perdarahan

· Menjaga kesehatan ibu dan bayinya baik fisik dan psikologinya

· Melaksanakan skrining yang komprehensif, mendeteksi masalah atau mengobati atau merujuk apabila terjadi komplikasi pada ibu maupun bayinya

· Memelihara proses kedekatan ibu dengan bayi

· Memberikan pendidikan kesehatan

· Memberikan konseling tentang KB dan pelayanannya

1. Perubahan Fisik Post Partum

a. Involusi uterus

Uterus berangsur-angsur pulih kembali seperti keadaan semula seperti keadaan sebelum hamil.

Setelah bayi-bayi lahir TFU : sepusat

Setelah placenta lahir : 2 jari dibawah pusat

6 hari postpartum : pertengahan sympisis – pusat

10 hari postpartum : uterus tidak teraba

Uterus mengecil dan mengeras karena kontraksi dan retraksi otot-otonya.

b. Perubahan serviks dan vagina

Serviks menganga seperti corong disebabkan oleh korpus uteri berkontraksi. Vagina lambat laun mencapai ukuran normal pada minggu ke 3 dan akan tampak kembali.

c. Perubahan ligamen diagfragma pelvic

Perubahan ini terjadi pada saat melahirkan oleh karena peregangan ini akan berangsur-angsur pulih kembali dalam waktu 6 minggu.

d. Perubahan pada traktus urinarius

Pada dinding kandung kemih mengalami oedema sehingga menyebabkan hyperemia terkadang sampai terjadi obstruksi sehingga akan menekan uretra dan terjadi retensi urine ini akan pulih kembali setelah 2 minggu.

e. Laktasi

Perubahan yang terjadi pada mamae yaitu proliferasi jaringan, kelenjar alveolus, lemak.

Pengaruh oksitosin yaitu merangsang kelenjar susu berkontraksi karena rangsangan penghisapan pada putting susu.

f. Lochea

Adalah secret yang dikeluarkan dari cavum uteri melalui vagina pada masa nifas.

· 1 – 3 hari : lochea rubra

· 4 – 9 hari : lochea serosa

· > 10 hari : lochea alba sampai dengan dua minggu

lochea normalnya berbau amis, warna sesuai jenis dan waktu

g. After pains

Rasa sakit saat kontraksi postpartum sampai dengan hari ke 3-4 terjadi peningkatan nyeri bila terdapat sisa placenta, sisa selaput ketuban, gumpalan darah dari cavum uteri dan pada saat menyusui.

2. Adaptasi Psikologis Post Partum

Parental attachment

Proses kasih sayang orang tua dimulai selama kehamilan dan sesudah kelahiran anak.

Dapat dipengaruhi oleh :

a. Emosi orang tua

b. Kedekatan orang tua kepada bayi

c. Kecocokan orang tua terhadap bayi

d. Kemampuan berkomunikasi

Tiga tahap perilaku ibu post partum menurut Rubin

a. Taking in (1-2 hari)

· Ibu menceritakan pengalaman persalinannya kemudian membandingkan dengan yang lain

· Membutuhkan bantuan orang lain dan terlihat pasif

· Susah mengambil keputusan

· Berfokus pada diri sendiri

· Depresi

b. Taking Hold (3-5 hari)

· Menerima peran baru dan belajar

· Merasa lebih nyaman dan tenaga mulai pulih kembali

· Ibu berkeinginan untuk merawat bayinya

c. Letting go (2-4 minggu)

· Ibu telah sembuh

· Ibu menerima peran baru sebagai orang tua

· Dapat melakukan kegiatan sehari-hari

· Merasa tanggung jawab terhadap perawatan bayi

3. Frekuensi Kunjungan Masa Nifas

a. Kunjungan 1 : 6-8 jam setelah persalinan

· Mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri

· Mendeteksi dan merawat penyebab lain perdarahan, rujuk jika perdarahan berlanjut

· Memberikan konseling pada ibu atau salah satu anggota keluarga bagaimana mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri

· Pemberian ASI awal

· Melakukan hubungan antara ibu dan bayi baru lahir

Menjaga bayi tetap sehat dengan cara :

· Mencegah hipotermi

· Jika petugas kesehatan menolong persalinan, ia harus tinggal dengan ibu dan bayi baru lahir untuk 2 jam pertama setelah kelahiran, atau sampai ibu dan bayi dalam keadaan stabil

b. Kunjungan 2 : 6 hari setelah persalinan

· Memastikan involusi uterus berjalan normal : uterus berkontraksi, fundus dibawah umbilikus, tidak ada perdarahan abnormal, tidak ada bau.

· Menilai adanya tanda-tanda demam, infeksi, atau perdarahan abnormal.

· Memastikan ibu mendapatkan cukup makanan, cairan, dan istirahat.

· Memastikan ibu menyusui dengan baik dan memperhatikan tanda-tanda penyulit.

· Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi, perawatan tali pusat, menjaga bayi tetap hangat dan perawatan bayi sehari-hari.

c. Kunjungan 3 : 2 minggu setelah persalinan

Sama seperti pada kunjungan 6 hari post partum

d. Kunjungan 4 : 6 minggu setelah persalinan

· Menanyakan pada ibu tentang penyulit-penyulit yang ia atau bayi alami

· Memberikan konseling untuk KB secara dini

4. Penanganan

a. Kebersihan Diri

· Anjukan kebersihan seluruh tubuh

· Mengajarkan pada ibu bagaimana membersihkan daerah kelamin dengan sabun dan air. Pastikan bahwa ia mengerti untuk membersihkan daerah disekitar vulva terlebih dahulu, dan depan ke belakang, baru kemudian membersihkan daerah sekitar anus. Nasihatkan kepada ibu untuk membersihkan vulva setiap kali selesai buang air kecil atau besar.

· Sarankan ibu untuk mengganti pembalut atau kain pembalut setidaknya dua kali sehari. Kain dapat digunakan ulang jika telah dicuci dengan baik dan dikeringkan di bawah matahari atau disetrika.

· Sarankan ibu untuk mencuci tangan dengan sabun dan air sebelum dan sesudah membersihkan daerah kelaminnya.

· Jika ibu mempunyai luka episiotomi atau laserasi, disarankan kepada ibu untuk menghindari menyentuh daerah luka.

b. Istirahat

· Anjurkan ibu untuk istirahat cukup untuk mencegah kelelahan yang berlebihan.

· Sarankan ibu untuk kembali ke kegiatan-kegiatan rumah tangga secara perlahan-lahan, serta untuk tidur siang atau beristirahat selagi bayi tidur.

· Kurang istirahat akan mempengaruhi ibu dalam beberapa hal :

Mempengaruhi jumlah ASI yang diproduksi

Memperlambat proses involusi uterus dan memperbanyak perdarahan

Menyebabkan depresi dan ketidakmampuan untuk merawat bayi dan dirinya sendiri

c. Latihan

Jelaskan bahwa latihan tertentu beberapa menit setiap hari sangat membantu, seperti:

· Tidur terlentang dengan lengan di samping, menarik otot perut selagi menarik napas, tahan napas ke dalam dan angkat dagu ke dada : tahan satu hitungan sampai 5. Rileks dan ulangi sebanyak 10 kali.

· Untuk memperkuat tonus otot jalan lahir dan dasar panggul (latihan Kegel)

· Berdiri dengan tungkai dirapatkan. Kencangkan otot-otot, pantat dan pinggul dan tahan sampai 5 hitungan. Kendurkan dan ulangi latihan sebanyak 5 kali.

Mulai dengan mengerjakan 5 kali latihan untuk setiap gerakan. Setiap minggu naikkan jumlah latihan 5 kali lebih banyak. Pada minggu ke-6 setelah persalinan ibu harus mengerjakan setiap gerakan sebanyak 30 kali.

d. Gizi

Ibu menyusui harus:

· Mengkonsumsi tambahan 500 kalori tiap hari.

· Makan dengan diet berimbang untuk mendapatkan protein, mineral, dan vitamin yang cukup.

· Minum sedikitnya 3 liter air setiap hari (anjurkan ibu untuk minum setiap kali menyusui).

· Pil zat besi harus diminum untuk menambah zat gizi setidaknya selama 40 hari pasca bersalin.

· Minum kapsul vitamin A (200.000 unit) agar bisa memberikan vitamin A kepada bayinya melalui ASI-nya.

e. Menyusui

ASI mengandung semua bahan yang diperlukan bayi, mudah dicerna, memberi perlindungan terhadap infeksi, selalu segar, bersih, dan siap untuk diminum.

f. Meningkatkan Suplai ASI

1) Untuk bayi

· Menyusui bayi setiap 2 jam, siang dan malam hari dengan lama menyusui 10-15 menit disetiap payudara.

· Bangunkan bayi, lepaskan baju yang menyebabkan rasa gerah dan duduklah selama menyusui.

· Pastikan bayi menyusui dengan posisi menempel yang baik dan dengarkan suara menelan yang aktif.

· Susui bayi ditempat yang tenang dan nyaman dan minumlah setiap kali menyusui.

· Tidurlah bersebelahan dengan bayi.

2) Untuk ibu

· Ibu harus meningkatkan istirahat dan minum.

· Petugas kesehatan harus mengamati ibu yang menyusui bayinya dan mengoreksi setiap kali terdapat masalah pada posisi penempelan. Yakinkan bahwa ia dapat memproduksi susu lebih banyak dengan melakukan hal-hal tersebut diatas.

g. Senggama

1) Secara fisik aman untuk memulai hubungan suami isteri begitu darah merah berhenti dan ibu dapat memasukkan satu atau dua jari kedalam vagina tanpa rasa nyeri. Begitu darah merah berhenti dan ibu tidak merasa nyeri, aman untuk memulai melakukan hubungan suami istri kapan saja ibu siap.

2) Banyak budaya, yang mempunyai tradisi menunda hubungan suami istri sampai masa waktu tertentu, misalnya setelah 40 hari atau 6 minggu setelah persalinan. Keputusan bergantung pada pasangan yang bersangkutan.

h. Keluarga Berencana

1) Meskipun beberapa metode KB mengandung resiko, penggunaan kontrasepsi tetap lebih aman, terutama apabila ibu sudah haid lagi.

2) Sebelum menggunakan metode KB, hal-hal berikut sebaiknya dijelaskan dahulu kepada ibu :

· Bagaimana metode ini dapat mencegah kehamilan dan efektivitasnya.

· Kelebihan/keuntungannya

· Kekurangannya

· Efek samping

· Bagaimana menggunakan metode itu

· Kapan metode itu dapat mulai digunakan untuk wanita pascasalin yang menyusui.

E. Bayi Baru Lahir

1. Perubahan yang Terjadi pada BBL

a. Sistem Sirkulasi

Setelah bayi lahir, bayi akan bernafas ini akan menjadikan penurunan pada tekanan arteri pulmonalis, sehingga banyak darah mengalir ke paru-paru, duktus arteriosus botali menutup 1-2 menit setelah bayi bernafas. Dengan diguntingnya tali pusat maka akan terjadi penurunan pada vena cava inferior, sehingga tekanan pada atrium kanan berkurang sebaliknya tekanan pada atrium kiri bertambah maka terjadi penutupan foramen ovale.

O2 janin lebih rendah dari pada orang dewasa. Untuk mengimbangi ini peredaran janin lebih cepat, kadar Hb janin tinggi (18 gerak %) dan eritrocitnya (5,5 juta/mm3).

Perbedaan Hb janin dan orang dewasa :

Hb janin dibuat dalam hati, Hb dewasa pada sumsum merah,

Hb janin lebih mudah mengambil dan menyerahkan O2 daripada orang dewasa.

Hb janin baru diganti seluruhnya oleh Hb biasa pada umur 4 bulan atau lebih.

b. Sistem Respirasi

Pernafasan bayi baru lahir tidak teratur, kedalamannya, kecepatannya dan bervariasi 30 – 60 x/mnt.

Rangsangan gerakan nafas pertama kali karena tekanan mekanis pada toraks sewaktu melalui jalan lahir sehingga terjadi kehilangan setengah dari jumlah cairan yang ada di paru-paru, sehingga sesudah lahir cairan yang hilang diganti.

· Penurunan tekanan oksigen dan kenaikan CO2 merangsang masuknya darah dari paru-paru kedalam atrium kiri, menyebabkan foramen ovale menutup, sirkulasi janin berubah menjadi sirkulasi bayi yang hidup diluar badan ibu.

· Kemoreseptor pada sinus karotis atau rangsangan dingin didaerah muka dapat merangsang permulaan gerakan pernafasan.

c. Imunitas

Pada sistem imunologi terdapat beberapa jenis imunoglobulin (suatu protein yang mengandung anti bodi) diantaranya: IgG, Pembentukan sel plasma dan anti bodi gamma A,G dan gamma M.

IgA telah dibentuk saat kehamilan dua bulan dan baru dapat ditemukan segera setelah lahir, IgM ditemukan pada kehamilan 5 bulan, produksinya meningkat setelah lahir.

d. Suhu Tubuh

Saat lahir suhu bayi sama dengan suhu ibu, tapi bayi memiliki insulasi lemak, luas permukaan tubuh yang besar, sirkulasi yang relatif buruk serta belum dapat berkeringat dan menggigil, maka suhu lingkungan harus diatur 36,5 – 37,20C. untuk mengurangi kehilangan panas dilakukan pengaturan suhu kamar, membungkus badan dan kepala bayi, disimpan ditempat tidur hangat.

e. Nadi

Baru lahir denyut nadi 120-150 x/mnt, tergantung pada aktifitas. Nadi dapat menjadi tidak teratur karena stimulasi fisik atau emosional tertentu seperti gerakan involunter, menangis atau mengalami perubahan suhu yang tiba-tiba.

f. Tekanan Darah

Tekanan darah pada bayi baru lahir rendah sehingga sulit untuk diukur secara akurat dengan spignomanometer konvensional, 80-60 / 45-40 mmHg dan 100/50 mmHg sampai dengan hari ke sepuluh.

g. Saluran Pencernaan

Pada kehamilan 4 bulan pencernaan telah terbentuk dan janin telah dapat menelan air ketuban dalam jumlah yang cukup, absorpsi air ketuban terjadi melalui mukosa seluruh saluran pencernaan. Bila dibandingkan dengan pencernaan orang dewasa pencernaan neonatus lebih berat dan lebih panjang. Enzim pencernaan sudah terdapat pada neonatus, kecuali amilase pancreas, aktivitas lipase terjadi pada janin 7 – 8 bulan.

h. Kelenjar Endokrin

Pada kehamilan 10 minggu kortikotropin telah ditemukan dalam hipofisis, hormon ini diperlukan untuk mempertahankan granula supra renalis.

Kelenjar adrenal pada waktu lahir relatif lebih besar dibanding orang dewasa, kelenjar tyroid sudah sempurna saat lahir dan sudah mulai berfungsi sebelum lahir.

i. Keseimbangan air dan fungsi ginjal

Glomerolus mulai dibentuk pada janin umur 8 minggu. Pada kehamilan 28 mg jumlahnya sekitar 350.000, ginjal janin mulai berfungsi pada usia kehamilan 3 bulan.

Hingga umur tiga hari ginjal bayi belum dipengaruhi oleh pemberian air minum, sesudah 5 hari ginjal mulai memproses air yang didapat dari luar.

j. Susunan Syaraf

Pada trimester akhir hubungan antara saraf dan fungsi otot-otot menjadi lebih sempurna, sehingga janin diatas 32 minggu dapat hidup diluar kandungan. Pada kehamilan 7 bulan mata janin sangat sensitive terhadap cahaya.

Asuhan segera pada bayi baru lahir adalah asuhan yang diberikan pada bayi tersebut selama jam pertama setelah kelahiran. Sebagian besar bayi yang baru lahir akan menunjukkan usaha pernapasan spontan dengan sedikit bantuan atau gangguan. Aspek-aspek penting dari asuhan segera bayi yang baru lahir :

· Jagalah agar bayi tetap kering dan hangat.

· Usahakan adanya kontak antara kulit bayi dengan kulit ibunya sesegera mungkin segera setelah melahirkan badan bayi.

· Sambil secara cepat menilai pernapasannya, letakkan bayi dengan handuk di atas perut ibu.

· Dengan kain bersih dan kering atau kassa, lap darah atau lendir dari wajah bayi untuk mencegah jalan udaranya terhalang. Periksa ulang pernapasan bayi.

2. Klem dan Potong Tali Pusat

· Klemlah tali pusat dengan dua buah klem, pada titik kira-kira 2 dan 3 cm dari pangkal pusat bayi (tinggalkan kira-kira satu cm diantara klem-klem tersebut).

· Potonglah tali pusat diantara kedua klem sambil melindungi bayi dari gunting dengan tangan kiri anda.

· Pertahankan kebersihan pada saat memotong tali pusat.

· Periksa tali pusat setiap 15 menit. Apabila masih terjadi perdarahan, lakukan pengikatan ulang yang lebih kuat.

3. Jagalah Bayi Agar Tetap Hangat

· Pastikan bayi tesebut tetap hangat dan terjadi kontak antara kulit bayi dengan kulit ibu.

· Gantilah handuk / kain yang basah, dan bungkus bayi tersebut dengan selimut dan jangan lupa memastikan bahwa kepala telah terlindung dengan baik untuk mencegah keluarnya panas tubuh.

· Pastikan bayi tetap hangat dengan memeriksa telapak bayi setiap 15 menit :

Apabila telapak bayi tetap dingin, periksalah suhu aksila bayi.

Apabila suhu bayi kurang dari 36,50C, segera hangatkan bayi tersebut.

4. Kontak Dini dengan Ibu

· Berikan bayi kepada ibu secepat mungkin. Kontak dini antara ibu dan bayi penting untuk :

Kehangatan dan mempertahankan panas yang sesuai pada bayi baru lahir

Ikatan batin dan pemberian ASI.

· Dorongan ibu untuk menyusui bayinya apabila bayi telah “siap” (dengan menunjukkan refleks rooting)

5. Pernapasan

Sebagian besar bayi akan bernapas secara spontan. Pernapasan bayi sebaiknya diperiksa secara teratur untuk mengetahui adanya masalah.

· Periksa pernapasan dan warna kulit bayi setiap 5 menit.

· Jika bayi tidak segera bernapas, lakukan hal-hal berikut :

Keringkan bayi dengan selimut atau handuk yang hangat

Gosoklah punggung bayi dengan lembut.

Keringkan bayi dengan selimut atau handuk yang hangat.

Gosoklah punggung bayi dengan lembut.

· Jika bayi masih belum bisa bernapas setelah 60 detik mulai resusitasi.

· Apabila bayi sianosis atau sukar bernapas (frekuensi pernapasan kurang dari 30 atau lebih dari 60 kali/menit), berilah oksigen kepada bayi dengan kateter nasal.

6. Perawatan Mata

· Obat mata eritromisin 0,5% atau tetrasiklin 1% dianjurkan untuk pencegahan penyakit mata karena klamidia / PMS. Obat mata perlu diberikan pada jam pertama setelah melahirkan.

7. Asuhan Bayi Baru Lahir

Dalam waktu 24 jam, bila bayi tidak mengalami masalah apapun, berikanlah asuhan berikut :

a. Pertahankan Suhu Tubuh Bayi

· Dari memandikan bayi sedikitnya 6 jam dan hanya setelah itu jika tidak terdapat masalah medis dan jika suhunya 36,50C.

· Bungkus bayi dengan kain yang kering dan hangat, kepala bayi harus ditutup.

b. Pemeriksaan Fisik Bayi

Lakukan pemeriksaan fisik yang lebih lengkap. Ketika memeriksa bayi baru lahir ingat butir-butir penting berikut :

· Gunakan tempat yang hangat dan bersih untuk pemeriksaan.

· Cuci tangan sebelum dan sesudah pemeriksaan, gunakan sarung tangan dan bertindak lembut pada saat menangani bayi.

· Lihat dengarkan dan rasakan tiap-tiap daerah dimulai dari kepala dan berlanjut secara sistematik menuju jari kaki.

· Jika ditemukan faktor resiko atau masalah, carilah bantuan lebih lanjut yang memang diperlukan.

· Rekam hasil pengamatan dan setiap tindakan yang jika diperlukan bantuan lebih lanjut.

8. Jenis – jenis imunisasi pada bayi

a. BCG

Tujuan : kekebalan aktif terhadap TBC

Cara imunisasi :

1) Diberikan pada umur bayi ≤ 2 bulan sampai dengan 12 bulan

2) Jika diberikan pada bayi ≥ 3 bulan, terlebih dahulu dilakukan uji tuberculin

3) Dosis yang diberikan sebanyak 0,05 ml disuntikan secara intracutan di musculus deltoideus kanan atau paha kanan atas

4) BCG ulang tidak dianjurkan

Kontraindikasi

1) Reaksi uji tuberculin > 5 mm

2) Infeksi HIV

3) Gizi buruk

4) Demam

5) Infeksi kulit

6) Pernah TBC

b. DPT

Tujuan : kekebalan aktif terhadap DPT

Cara imunisasi :

1) Diberikan sebanyak 3 kali

2) Pemberian pertama sejak umur bayi 2 bulan, pemberian selanjutnya selang 4 – 6 minggu :

· DPT I : 2 – 4 bulan

· DPT II : 2 – 5 bulan

· DPT III : 4 – 6 bulan

3) Dosis yang diberikan sebanyak 0,5 ml IM

Kontraindikasi :

1) Sakit parah

2) Kejang, demam

3) Batuk, pilek, diare ringan

4) Batuk rejan

5) Gangguan kekebalan tubuh

c. Vaksin Poliomyelitis

Tujuan : kekebalan terhadap polio

Cara imunisasi :

1) Diberikan per oral

2) Diberikan pada bayi usia 4 – 6 minggu

3) Diberikan bersama BCG, hepatitis B dan DPT

4) Dosis yang diberikan sebanyak 2 tetes

Kontraindikasi

1) Diare berat

2) Suhu > 38,5 ºC

3) Mengidap HIV

d. Vaksin Campak

Tujuan : kekebalan terhadap campak

Cara imunisasi :

1) Pemberian sebanyak 1 kali

2) Diberikan pada umur bayi 9 bulan

3) Dosis yang diberikan sebanyak 0,5 ml subkutan/IM

Kontraindikasi

1) Demam

2) Kurang gizi

3) TBC

4) Gangguan kekebalan

e. Hepatitis B

Tujuan : kekebalan terhadap penyakit hepatitis

Cara imunisasi : diberikan sebanyak 3 kali interval yaitu :

1) 1 – 2 bulan (suntikan I ke II)

2) 5 bulan (suntikan II ke III)

3) Imunisasi ulang diberikan 5 tahun setelah pemberian dasar

JADWAL IMUNISASI

Jenis Imunisasi

Umur (Bulan)

Umur (Tahun)

0

1

2

3

4

5

6

9

12

15

18

2

5

6

7

10

12

BCG

I

I

I

HEP. B

I

I

II

II

II

II

III

III

III

III

III

IV

IV

DPT

I

I

I

II

II

II

III

III

III

IV

IV

DT/TT

DT

DT

TT

TT

POLIO

I

II

II

II

III

III

III

IV

IV

IV

V

V

VI

VI

CAMPAK

I

I

II

II

II

Tanda-tanda Bahaya Yang Harus Diwaspadai Pada Bayi Baru Lahir

· Pernapasan – sulit atau lebih dari 60 kali permenit.

· Kehangatan – terlalu panas (>38 atau terlalu dingin < 36 derajat celcius).

· Warna – kuning (terutama pada 24 jam pertama), biru atau pucat, memar.

· Pemberian makan – hisapan lemah, mengantuk berlebihan, banyak muntah.

· Tali pusat – merah, bengkak, keluar cairan, bau busuk, berdarah.

· Infeksi – suhu meningkat, merah, bengkak, keluar cairan (nanah), bau busuk, pernapasan sulit.

· Tinja/kemih – tidak berkemih dalam 24 jam, tinja lembek, sering, hijau tua, ada lendir atau darah pada tinja.

· Aktivitas – menggigil, atau tangis tidak biasa, sangat mudah tersinggung, lemas, terlalu mengantuk, lunglai, kejang, kejang halus, tidak bisa tenang, menangis terus menerus.

BAB IV

IDENTIFIKASI DAN PEMBAHASAN MASALAH

A. Identifikasi Masalah

1. Bagaimana Dengan Antenatal Care Pada NY. I ?

2. Bagaimana Dengan Intranatal Care Pada NY. I ?

3. Bagaimana Dengan Postnatal Pada NY. I ?

4. Bagaimana Dengan Bayi Baru Lahir Pada NY. I ?

B. Pembahasan Masalah

1. Antenatal Care

NY. I telah melakukan pemeriksaan kehamilan secara rutin di Puskesmas DTP Banjaran Nambo, pada pemeriksaan kehamilan pada tanggal 21-03-2007 usia kehamilan ibu 34-35 minggu, dari pengakajian data subjektif ibu mengeluh pegal pada kaki dan pinggang. Hal ini sesuai dengan teori yang mengatakan bahwa keluhan pegal pada kaki dan pinggang merupakan salah satu ketidak nyamanan pada ibu hamil trimester III ini terjadi karena tekanan yang disebabkan penyandangan beban yang tidak biasanya pada masa-masa kehamilan, atau peningkatan distensi abdomen yang membuat pinggul miring ke depan, penurunan tonus otot penet dan peningkatan beban berat badan pada akhir kehamilan membutuhkan penyesuaian tulang (realingment) kurvatura spinalis. Dan kompresi saraf panggul statis vaskuler, akibat pembesaran uterus dapat menyebabkan perubahan pensori ditungkai bawah. (Maria. A Aros). Imunisasi TT tidak lengkap, imunisasi TT2 tidak dilakukan karena persediaan vaksin di puskesmas dan BPS habis.

Dari pengkajian data objektif secara keseluruhan tidak ada masalah. Hasil pemeriksaan laboratorium didapat bahwa ibu dan janin dalam keadaan baik. Kemudian hasil pemeriksaan diberitahukan pada ibu dan keluarga bahwa ibu dan janin dalam kondisi baik.

Asuhan yang diberikan pada ibu antara lain: menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi kalori dan protein, menganjurkan ibu untuk menggunakan pakaian longgar dan menyerap keringat, mengingatkan kembali tentang tanda-tanda bahaya yang terjadi pada wanita hamil trimester III, menjelaskan tanda-tanda persalinan pada ibu, menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup, bila pinggang dan kaki pegal, masase pinggang dengan lembut dan bila tidur kaki di usahakan kaki lebih tinggi dari pada badan, kemudian menganjurkan ibu melakukan perawatan pada payudara, mendiskusikan bersama ibu dan keluarga mengenai persiapan persalinan termasuk donor darah yang belum disiapkan oleh ibu dan menganjurkan ibu untuk datang kembali dua minggu yang akan datang.

Pada kunjungan ulang tanggal 11-04-07 usia kehamilan 37-38 minggu. Dari pengkajian data subjektif Ny. I mengeluh keputihan agak banyak. Hal tersebut merupakan salah satu ketidaknyamanan selama kehamilan yang disebabkan oleh hyperplasia mukosa vagina dan peningkatan produksi lendir dan kelenjar endoservikal sebagai akibat dari peningkatan kadar estrogen, selama tidak berbau dan gatal hal tersebut merupakan hal yang normal. (PUSDINAKES, 2003).

Dari pngkajian data objektif secara keseluruhan hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium tidak ditemukan masalah keadaan ibu dan janin dalam keadaan baik, ibu sudah menyiapkan donor darah.

2. Intranatal Care

Proses persalinan NY. I berjalan normal dan baik tidak mengalami penyulit seperti kelainan his, distosia ataupun perdarahan, lama kala I yang dihitung dari mulai ibu merasakan mules sampai pembukaan lengkap berlangsung selama ± 15 jam 45 menit. Lama pembukaan 4 cm ke pembukaan lengkap berlangsung 4 jam 15 menit. Keadaan yang ditemukan sesuai dengan teori pada Asuhan Persalinan Normal (APN), (2004) bahwa serviks membuka dari 4 ke 10 cm, biasanya dengan kecepatan 1 cm atau lebih perjam hingga pembukaan lengkap (10 cm).

Kala II berlangsung selama 9 menit. Lamanya kala ini sesuai dengan pendapat Saifuddin, Abdul Bari (2002) bahwa proses kala II biasanya berlangsung dalam waktu 1 jam pada multi.

Kala III berlangsung secara normal dengan manajemen aktif kala III plasenta lahir 11 menit setelah bayi lahir. Plasenta lahir lengkap, hal ini sesuai dengan batas normal kala III yang diungkapkan oleh Saifuddin, Abdul Bari (2002) bahwa kala III tidak boleh lebih dan 30 menit.

Kala IV tidak ditemukan komplikasi, perdarahan normal ± 100cc.

3. Post Partum

Pada masa nifas dilakukan pemeriksaan sebanyak 4 kali, yaitu pada 6 jam post partum, 6 hari post partum, 2 minggu post partum dan 6 minggu post partum. Masa nifas Ny. I berlangsung normal.

Pada 6 jam post partum, ibu tidak mengalami perdarahan, ibu sudah dapat berkemih secara lancar, mobilisasi ibu baik, ASI Ny. I masih sedikit..

Pada hari ke 6, keadaan ibu baik, hubungan ibu dan bayi pun baik, ASI mulai banyak, ibu masih mengkonsumsi tablet Fe, tidak ada masalah dalam proses eleminasi (BAK dan BAB). Pengeluaran pervaginam (lochea) serosa, hal ini sesuai dengan teori ilmu kebidanan Varney pada hari ke tiga sampai ke tujuh lochea yang keluar adalah lochea serosa. Asuhan yang diberikan pada ibu adalah menganjurkan ibu mengkonsumsi makanan berprotein, mengajarkan ibu cara perawatan payudara, cara teknik menyusui yang baik, memberitahukan tanda-tanda bahaya pada masa nifas.

Pada minggu ke 2 keadaan ibu baik, hubungan ibu dan bayi pun baik, ASI mulai banyak, ibu masih mengkonsumsi tablet Fe, tidak ada masalah dalam proses eleminasi (BAK dan BAB). Uterus sudah tidak teraba. Pengeluaran pervaginam (lochea) alba, hal ini sesuai dengan teori ilmu kebidanan Varney pada post partum hari kesepuluh lochea yang keluar adalah lochea alba. Minggu ke 6 keadaan ibu baik. Ibu memutuskan untuk KB suntik 3 bulan. menurut Saifuddin (2003), seorang wanita yang sedang menyusui dapat menggunakan jenis KB yang mengandung hormon progestin sebab KB ini mempunyai keuntungan diantaranya tidak mempunyai pengaruh terhadap produksi ASI.

4. Bayi Baru Lahir

Proses persalinan berlangsung normal dan bayi Ny. I lahir dalam keadaan sehat dengan jenis kelamin perempuan, berat 3000 gram dan panjang 50 cm. Bayi tidak menunjukkan adanya tanda-tanda kelainan apapun seperti tali pusat berdarah, sulit menyusui, kedinginan, kepanasan, sulit bernafas, bayi terus menerus tidur, warna kulit abnormal, tangis yang abnormal, mata bengkak/mengeluarkan cairan dan gangguan pencernaan. Bayi Ny. I telah diberikan imunisasi Hepatitis B1 dan Polio, keadaan ini tidak sesuai dengan jadwal pemberian imunisasi yang di anjurkan yaitu pemberian imunisasi polio pertama harus diberikan pada 1 minggu pertama dan imunisasi BCG diberikan pada usia bayi kurang dari 2 bulan dan (Depkes, 2003).

Asuhan yang diberikan adalah mengajarkan ibu teknik menyusui yang benar dan cara merawat tali pusat, menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kehangatan dan kebersihan bayi serta memberikan ASI hingga berumur 2 tahun dan ASI eksklusif hingga berusia 6 bulan. Hal ini sesuai dengan asuhan yang diberikan pada neonatal menurut pendapat Sarwono (2002) yang meliputi :

a. Perawatan tali pusat:

Pertahankan sisa tali pusat dalam keadaan terbuka agar terkena udara dan tutupi dengan kain bersih secara longgar.

Lipat popok dibawah tali pusat kemudian jika tali pusat terkena kotoran atau tinja, cuci dengan sabun dan air bersih, dan keringkan betul-betul.

Jaga tali pusat agar dalam keadaan bersih dan kering

b. Menjaga bayi dalam keadaan bersih, hangat dan kering, dengan mengganti popok sesuai dengan keperluan. Pastikan bayi tidak terlalu panas dan terlalu dingin.

BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

Setelah penulis melaksanakan asuhan kebidanan secara komprehensif kepada Ny.I di Puskesmas DTP Banjaran Nambo, maka penulis mengambil kesimpulan bahwa masa kehamilan, persalinan dan masa nifas Ny.I sesuai dengan harapan, yaitu berlangsung normal dan melahirkan bayi yang sehat. Hal ini tidak terlepas dari usaha berupa asuhan kebidanan yang komprehensif dengan manajemen kebidanan sesuai dengan kebutuhan klien.

Tetapi pemberian imunisasi pada bayi tidak sesuai dengan yang telah dianjurkan kepada ibu, bayi baru mendapatkan imunisasi hepatitis dan polio pertama setelah berumur 1 bulan seharusnya imunisasi dilakukan pada minggu pertama.

B. Saran

1. Bagi Penulis

Mampu menguasai setiap asuhan yang akan diberikan pada klien.

2. Bagi Institusi Pendidikan

Keberhasilan suatu asuhan yang diberikan tidak terlepas dari dukungan institusi pendidikan diharapkan adanya suatu sarana klinik yang lebih mendukung kegiatan asuhan komprehensif sehingga asuhan komprehensif dapat dilakukan sesuai dengan kebutuhan klien.

3. Bagi Tenaga Kesehatan (Bidan)

a. Diharapkan petugas kesehatan dapat memberikan penjelasan pada setiap ibu hamil, bersalin, nifas juga pada bayinya tentang apa saja yang harus ibu ketahui tentang keadaan ibu dan bayinya dengan jelas sehingga apabila terdapat tanda-tanda bahaya bisa cepat tertangani.

b. Perlu adanya komunikasi yang edukatif antara tenaga kesehatan dan pasien agar dapat menciptakan suasana yang harmonis dan dapat meningkatkan pelayanan kebidanan terutama dalam pelayanan Kehamilan, Persalinan, Nifas dan Bayi Baru lahir.

4. Bagi Puskesmas DTP Banjaran Nambo

Persediaan vaksin harus lebih banyak, sehingga dalam pemberian imunisasi TT bisa dilakukan minimal 2x selama kehamilan.

BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL PADA NY. I

DI PUSKESMAS DTP BANJARAN NAMBO

Tanggal Pengkajian : 21 Maret 2007

Waktu Pengkajian : 09.00 WIB

Tempat Pengkajian : Puskesmas DTP Banjaran Nambo

Pengkaji : Yeni Sutiani

I. DATA SUBYEKTIF

A. Identitas/Biodata

Nama : Ny. I Nama Suami : Tn. D

Umur : 22 tahun Umur : 34 tahun

Suku / Kebangsaan : Sunda/INA Suku / Kebangsaan : Sunda/INA

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMP Pendidikan : STM

Pekerjaan : Tidak bekerja Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Cigentur RT 02/09 Ds. Batu Karut Kec. Arjasari.

B. Keluhan Utama

1. Datang pada tanggal : 21 Maret 2007 pukul 08.00 WIB

2. Alasan kunjungan : ingin memeriksakan kehamilannya. Ini merupakan kunjungan ke-6 kali di Puskesmas DTP Banjaran Nambo.

3. Keluhan : Ibu mengeluh pegal pada kaki dan pinggang.

Sering BAK

Riwayat Menstruasi

Haid Pertama : umur 13 tahun

Siklus : 28 hari / teratur

Banyaknya : ± 2-3x ganti pembalut/hari

Dismenorrhoe : Ada, pada hari pertama dan kedua menstruasi

Lamanya : 6 –7 hari

Sifat darah : cair tidak bergumpal

Keputihan : kadang-kadang. Warna putih jernih, tapi tidak berbau, tidak gatal dan keluar pada saat sebelum dan sesudah menstruasi.

C. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

Tahun

persalinan

Tempat

pertolongan

Usia Kehamilan

Penolong

Penyulit Kehamilan

Anak

Nifas

JK

BB

PB

2003

BPS

39-40 mgg

Bidan

Tidak ada

P

2900 gr

49 cm

normal

E. Riwayat Kehamilan Sekarang

· Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan kedua dan belum pernah mengalami keguguran

· HPHT : 20 Juli 2006

TP : 27 April 2007

· Keluhan saat kehamilan sekarang

Trimester I : Ibu merasakan mual muntah, pusing ± sampai usia kehamilan 3 bulan tapi tidak sampai dirawat di RS.selanjutnya nafsu makannya baik

Trimester II : Ibu mengatakan keadaannya sehat.

Trimester III : Ibu mengatakan tidak pernah mengalami pembengkakan pada wajah dan ektremitas, pusing yang berat, keluar darah dan air-air yang banyak dari jalan lahir, ibu suka merasa pegal pada kaki dan pinggang, sering BAK.

· Pergerakan anak pertama kali dirasakan ibu sejak usia kehamilan 5 bulan dan saat ini pergerakan anak di rasakan aktif (> 20x/hari).

· Selama kehamilan Ibu memeriksakan kehamilannya di Puskesmas

· Imunisasi TT telah dilakukan 1 kali. TT I diberikan saat umur kehamilan 23-24 minggu (tanggal 30-12-06), TT II tidak di berikan karena persediaan vaksin TT habis di puskesmas. Mendapat tablet Fe setiap kali kunjungan pemeriksaan kehamilan. Tiap kunjungan ibu mendapat 30 tablet.

F. Riwayat penyakit/kesehatan yang lalu dan sekarang

Ibu mengatakan belum pernah menderita penyakit seperti penyakit jantung, hipertensi, paru-paru maupun penyakit menular seperti TBC dan hepatitis, ibu belum pernah dirawat di RS baik sebelum maupun sesudah hamil. Begitupun keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit berat dan menular.

G. Pola Sehari-hari

No

Pola sehari-hari

Sebelum hamil

Saat hamil

Keterangan

1

a. Nutrisi

Frekuensi makan

Makanan pantangan

Jenis makanan

Porsi

b. Minuman

Frekuensi

Jenis minuman

2-3 x/hrtidak ada

Tidak ada

nasi, sayur, lauk

satu piring

sedang

5-6 gelas/hr

air putih, teh

3-4 x/hr

Tidak ada

nasi, sayur, lauk, buah

satu piring sedang

8-9 gelas/hr

air putih, susu

Ada kenaikan dalam porsi

2

Pola Eliminasi

a. BAK

Frekuensi

Warna

Rasa sakit/panas

b. BAB

Frekuensi

Konsistensi

Warna

4-5 x/hr

jernih

tidak ada

1 x/hr

lembek

kuning

7-8 x/hr

jernih

tidak ada

1 x/hr

lembek

kuning

BAK menjadi lebih sering, tidak ada masalah

BAB sedikit susah

3

Istirahat

Siang

Malam

± 1 jam

± 7-8 jam

± ½ jam

± 7-8 jam

Susah mencari posisi yang enak untuk tidur karena perut yang semakin membesar

4

Personal Hygiene

­Mandi

Gosok gigi

Keramas

Perawatan payudara

Perawatan vulva

2 x/hr

3 x/hr

3 x/mg

saat mandi

sesudah BAB & BAK serta saat mandi

2 x/hr

3 x/hr

3 x/mg

saat mandi

sesudah BAB & BAK serta saat mandi

Cara perawatan payudara belum benar

5

Seksual

3 x/mg

1-2 x/mg

H. Riwayat Sosial Ekonomi

Ini merupakan perkawinan yang pertama bagi ibu dan bapak, usia ibu saat menikah 18 tahun dengan umur suami 30 th. Lamanya 4 tahun anak 1 orang.

Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan yang kedua dan merupakan kehamilan yang direncanakan. Keluarga mendukung dan merasa senang terhadap kehamilan ibu.

Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami.

I. Riwayat KB

· Ibu pernah menggunakan alat kontrasepsi pil selama ± 6 bulan, tidak ada masalah kesehatan selama menggunakan KB pil tapi ibu suka lupa minum pil, dan jadwal minumnya tidak teratur.

· KB Suntik 3 bulan selama ± 2,5 tahun

Tidak ada masalah selama menggunakan KB suntik 3 bulan

j. Rencana Persalinan

Penolong persalinan bidan, tempat persalinan bidan praktek swasta (BPS) atau Puskesmas, transportasi sudah disiapkan, donor darah belum ada, ibu sudah mulai membeli perlengkapan bayi dan perlengkapan ibu.

II. DATA OBJEKTIF

A. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Nadi : 80 x/mnt

Respirasi : 20 x/mnt

Suhu : 36,5 0C

Tinggi Badan : 155 cm

Berat badan sebelum hamil : 46 kg

Berat badan sekarang : 57 kg

Kenaikan : 11 kg

2. Kepala

Rambut : Bersih, warna hitam, tidak rontok

Muka : Tidak ada oedema, tidak ada cloasma gravidarum

Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak kuning

Telinga : Bentuk simetris, keadaan bersih, fungsi pendengaran baik

Hidung : Bentuk simetris, bersih, tidak ada pengeluaran, fungsi penciuman baik, pernapasan cuping hidung tidak ada.

Mulut dan bibir : Warna bibir merah muda, tidak ada sariawan

Gigi : Keadaan bersih, tidak ada caries.

3. Leher

JVP : Tidak ada peningkatan

KGB : Tidak ada pembengkakan

Kel.Thyroid : Tidak ada pembesaran

4. Dada dan Payudara

a. Dada

Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris, warna kulit sawo matang

Auskultasi : Bunyi Jantung murni reguler/teratur, Bunyi Paru-paru bronchovesikuler

b. Payudara

Inspeksi : Bentuk simetris, bersih, putting susu menonjol.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa atau benjolan, pengeluaran kolostrum (sejak umur kehamilan 32 minggu)

5. Abdomen

a. Inspeksi : Perut membesar dan memanjang, tidak ada bekas luka operasi, tidak ada oedema, tidak ada striae gravidarum dan terdapat linea alba.

b. Palpasi

TFU (Mc. Donald) : 30 cm

TBA : (30 – 11) x 155 = 2945 gram

Leopold I : TFU pertengahan procesus xypoideus dengan pusat, bagian fundus uteri teraba bagian besar lunak, bundar dan kurang melenting.

Leopold II : Teraba bagian besar memanjang sebelah kiri perut ibu dan bagian-bagian kecil sebelah kanan perut Ibu (punggung kiri)

Leopold III : Bagian terendah janin teraba keras, bulat dan melenting, sudah masuk pintu atas panggul

Leopold IV : Penurunan kepala 4/5, konvergen

c. Auskultasi

DJJ : 136 x/mnt, regular

6. Punggung dan pinggang

Tidak ada nyeri tekan pada pinggang, tidak ada kelainan pada tulang belakang.

7. Ekstremitas atas dan bawah

a. Atas : Keadaan bersih, pergerakan normal, kekuatan otot baik, pergerakan normal, jari kuku tidak tampak pucat.

Lila : 24 cm

b. Bawah : Keadaan bersih, pergerakan normal, tidak ada oedema, tidak ada varises, reflek patella +/+.

8. Genitalia

a. Inspeksi : V/V tidak ada kelainan, keadaan bersih, tidak ada oedema, tidak ada varises, terdapat bekas luka parut diperineum, tidak ada pengeluaran.

b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan pembengkakkan pada kelenjar bartholini, tidak ada nyeri tekan dan pengeluaran pada kelenjar skene.

9. Anus

Tidak ada haemoroid

B. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

HB : 11 gr %

Protein urine : Negatif

Glukosa urine : Negatif

III. ASSESMENT

G2P1A0 gravida 34 – 35 minggu, janin tunggal hidup intrauterin.

Dasar :

· Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan yang kedua dan belum pernah mengalami keguguran.

· HPHT : 20 juli 2006

TP : 27 April 2007

· TFU : 30 cm

TBA : (30 – 11) x 155 = 2945 gram

Leopold I : TFU pertengahan procesus xypoideus dengan pusat, bagian fundus uteri teraba bagian besar lunak, bundar dan kurang melenting.

Leopold II : Teraba bagian besar memanjang sebelah kiri perut ibu dan bagian-bagian kecil sebelah kanan perut ibu.

Leopold III : Bagian terendah janin teraba bulat, keras dan kurang melenting. Sudah masuk pintu atas panggul.

Leopold IV : penurunan kepala 4/5, konvergen.

DJJ : 136 x/mnt, reguler

· Pergerakan anak masih dirasakan oleh Ibu aktif (± 20 x/hari)

Masalah :

· Ibu mengeluh pegal pada kaki dan pinggang

· Sering BAK

Kebutuhan :

· Kebutuhan akan konseling mengenai ketidaknyamanan pada Ibu hamil terutama pada kehamilan trimester III dan cara mengatasi pegal pada kaki dan pinggang.

· Kebutuhan akan motivasi dalam menghadapi persalinan.

Antisipasi masalah potensial :

Tidak ada

Identifikasi tindakan segera :

Tidak ada

IV. PLANNING

Tanggal 21 Maret 2007

Jam 09.30 WIB

1. Memberitahu kepada ibu dan keluarga mengenai hasil pemeriksaan (bahwa keadaan ibu dan janinnya sehat).

Evaluasi : Ibu menerima informasi dan penjelasan dari bidan mengenai hasil pemeriksaan yang sudah dilakukan yaitu keadaan Ibu dan janinnya sehat, Ibu terlihat senang.

2. Memberitahukan kepada Ibu mengenai usia kehamilan dan tafsiran persalinan (usia kehamilan 34-35 minggu dan tafsiran persalinan tanggal 27 April 2007)

Evaluasi : Ibu mengetahui mengenai usia kehamilannya sekarang dan tanggal tafsiran persalinan.

Jam 09.36 WIB

3. Memberikan konseling kepada Ibu mengenai :

a. Memberitahukan ibu bahwa rasa pegal pada kaki dan pinggang serta sering buang air kecil merupakan Ketidaknyamanan pada Ibu hamil terutama pada kehamilan trimester III merupakan hal yang normal, hal tersebut terjadi karena tekanan yang disebabkan penyandangan beban-beban yang tidak biasanya pada masa-masa kehamilan, atau peningkatan distensi abdomen yang membuat pinggul miring ke depan, penurunan tonus penet dan peningkatan beban berat badan pada akhir kehamilan membutuhkan penyesuaian tulang kuvatura spinalis. Cara mengatasinya yaitu dengan istirahat yang cukup, masase dan hangatkan otot yang terasa pegal, hindari naik turun tangga, hindari untuk menggunakan sepatu/sandal dengan hak tinggi. Sering buang air kecil merupakan al yang fisiologis karena adanya penekanan rahim ibu yang semakin membesar pada kandung kencing, ketidaknyamanan lainnya yang mungkin dirasakan oleh ibu yaitu seperti keputihan, sesak nafas, panas punggung, susah BAB, gampang berkeringat. Ketidaknyamanan tersebut normal dan merupakan bagian dari perubahan yang terjadi pada tubuh ibu selama kehamilan.

b. Pola istirahat yang baik (pada kehamilan sebaiknya ± 8 jam, 7 jam pada malam hari dari 1 jam pada waktu siang hari). Pilihlah posisi tidur yang menurut ibu paling nyaman untuk tidur sehingga istirahat (tidur) ibu bisa lebih optimal.

c. Menganjurkan Ibu untuk memperhatikan personal hygiene (membersihkan daerah kemaluan dengan menggunakan sabun dari arah depan (vagina), kebelakang (anus) kemudian dikeringkan dengan menggunakan handuk/kain bersih yang lembut setiap habis BAK dan BAB)

d. Memberi konseling pada ibu mengenai pemberian ASI Eksklusif, yaitu pemberian ASI saja tanpa diberikan makanan pendamping apapun selama 6 bulan pertama (bayi hanya diberikan ASI saja selama 6 bulan pertama).

e. Menginformasikan pada ibu tentang tanda-tanda persalinan (seperti keluar cairan/lendir bercampur darah, mules yang sering dan lama serta tidak hilang jika dibawa jalan dan keluar air banyak yang tidak tertahankan (ketuban) dan menganjurkan ibu untuk segera ke pelayanan kesehatan jika terdapat tanda-tanda seperti tersebut di atas.

f. Tanda-tanda bahaya pada kehamilan (keluar darah dari jalan lahir, penglihatan kabur, mual muntah yang berlebihan, pusing/sakit kepala yang berkepanjangan, nyeri pada perut, bengkak pada muka dan kaki, tidak merasakan pergerakan janin, rasa nyeri/panas pada saat BAK). Apabila terjadi hal-hal seperti tersebut diatas, maka sesegera mungkin untuk datang ke bidan atau pelayanan kesehatan lain yang terdekat.

g. Memberikan promosi kesehatan mengenai manfaat pemberian tablet Fe (penambah darah) dan cara mengkonsumsi (pada ibu hamil cenderung mengalami anemia/kekurangan darah, selama hamil mengkonsumsi tablet Fe ± 90 tablet. Efeknya akan merasa mual, oleh karena itu dianjurkan untuk mengkonsumsinya sebelum tidur dengan air putih tidak dianjurkan dengan air teh, air kopi maupun susu. Dianjurkan juga untuk mengkonsumsi vitamin C karena untuk membantu penyerapan Fe. Pemberian tablet Fe dengan dosis 1×1 per hari serta diberitahu cara meminumnya, yaitu diminum pada malam hari sebelum tidur karena efek sampingnya mual. Sebaiknya bisa diminum bersama air jeruk/vitamin C.

Evaluasi : Ibu mengerti dan memahami mengenai konseling yang telah diberikan dan dapat menyebutkan kembali penjelasan yang telah disampaikan oleh bidan.

Jam 09.51 WIB

4. Membicarakan dan mendiskusikan kembali mengenai persiapan persalinan:

a. Mengenai rencana persalinan (penolong persalinan, tempat persalinan, kebutuhan Ibu dan bayi, persiapan keuangan, pendamping pada saat persalinan, pengambilan keputusan jika terjadi apa-apa).

b. Mengenai persiapan jika terjadi kegawatdaruratan (seperti alat transportasi, persiapan biaya, pembuat keputusan dalam keluarga serta donor darah).

Evaluasi : Ibu mengatakan ingin ditolong oleh bidan di BPS atau puskesmas dan pada saat persalinan ingin didampingi oleh suami. Untuk transportasi, biaya, pembuat keputusan dan sudah dipersiapkan oleh Ibu serta peralatan Ibu dan bayi sudah lengkap. Ibu akan menyiapkan donor darah.

Jam 09.56 WIB

5. Memberitahukan kepada Ibu untuk melakukan kunjungan ulang yaitu pada tanggal 4 April 2007 (2 minggu yang akan datang). Apabila ada keluhan sebelum tanggal jadwal kunjungan berikutnya, Ibu harus segera menghubungi bidan / tempat pelayanan kesehatan lain yang terdekat. Memberikan resep :

· Fe 30 tablet 1×1/hari

· Kalsium 3×1/hari

· Vitamin B komplek 3×1 /hari

Evaluasi : Ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang tanggal 4 April 2007 atau apabila ada keluhan. Dan akan mengambil obat di apotik.

KUNJUNGAN ULANG ANTENATAL

Tanggal Pengkajian : 11 April 2007

Waktu Pengkajian : 09.30 WIB

Tempat Pengkajian : Puskesmas DTP Banjaran Nambo

Pengkaji : Yeni Sutiani

I. DATA SUBJEKTIF

· Ibu mengatakan keadaannya baik dan ibu mengeluh keputihan agak banyak dan ini adalah kunjungan pemeriksaan ibu yang ke 7

· Pergerakan bayi masih dirasakan dan terasa sering dan aktif (± 20x/hari)

· Ibu tidak merasakan atau mengalami adanya tanda-tanda bahaya dalam kehamilan

· Ibu belum merasakan adanya tanda-tanda persalinan

· Ibu mengkonsumsi tablet Fe yang diberikan oleh bidan setiap hari dan meminumnya sesuai anjuran.

· Ibu mengatakan donor darah sudah ada.

II. DATA OBJEKTIF

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Tekanan darah : 100/80 mmHg

Nadi : 80 x/mnt

Respirasi : 20 x/mnt

Suhu : 36,4 0C

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan sebelum hamil : 46 kg

Berat badan sekarang : 56 kg

Kenaikan : 10 kg

Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak kuning

Payudara : Bentuk simetris, bersih, puting susu menonjol, Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa atau benjolan, pengeluaran kolostrum (sejak umur kehamilan 32 minggu)

Abdomen

Inspeksi : Perut membesar dan memanjang, tidak ada bekas luka operasi, tidak ada oedema, terdapat striae gravidarum dan linea alba.

Palpasi : TFU (Mc. Donald) : 30 cm

Leopold I : TFU pertengahan procesus xypoideus dengan pusat, bagian fundus uteri teraba bagian besar lunak, bundar dan kurang melenting.

Leopold II : Teraba bagian keras memanjang sebelah kanan perut ibu dan bagian-bagian kecil sebelah kiri perut Ibu (punggung kanan)

Leopold III : Bagian terendah janin teraba keras, bulat dan melenting, sudah masuk pintu atas panggul

Leopold IV : Penurunan kepala 4/5, konvergen.

TBA : (30 – 11) x 155 = 2945 gram

Auskultasi DJJ : 137 x/mnt, regular

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium HB : 11 gr %

III. ASSESMENT

Diagnosa

G2P1A0 gravida 37-38 minggu, janin tunggal hidup intrauterin.

Dasar

· Ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang kedua dan belum pernah mengalami keguguran

· Pergerakan bayi masih dirasakan dan terasa sering dan aktif (± 20x/ hari)

· HPHT : 20 Juli 2006

TP : 27 April 2007

· TFU : 30 cm

Leopold I : TFU pertengahan procesus xypoideus dengan pusat, bagian fundus uteri teraba bagian besar lunak, bundar dan kurang melenting.

Leopold II : Teraba bagian besar memanjang sebelah kanan perut ibu dan bagian-bagian kecil sebelah kiri perut ibu.

Leopold III : Bagian terendah janin teraba bulat, keras dan kurang melenting. Sudah masuk pintu atas panggul.

Leopold IV : Penurunan kepala 4/5, konvergen.

DJJ : 137 x/mnt, reguler

TBA : (30 – 11) x 155 = 2945 gram

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium HB : 11 gr% (tanggal 11 April 2007)

Masalah : Keputihan

Kebutuhan : Kebutuhan akan konseling mengenai ketidaknyamanan pada Ibu hamil terutama pada kehamilan trimester III. Kebutuhan akan pemenuhan nutrisi selama kehamilan

Antisipasi masalah potensial : tidak ada

Identifikasi tindakan segera : tidak ada

IV. PLANNING

Tanggal 11 April 2007

Jam 09.50 WIB

1. Memberitahu kepada ibu dan keluarga mengenai hasil pemeriksaan (bahwa keadaan ibu dan janinnya sehat).

Evaluasi : Ibu menerima informasi dan penjelasan dari bidan mengenai hasil pemeriksaan yang sudah dilakukan.

2. Memberitahukan kepada Ibu mengenai usia kehamilan dan tafsiran persalinan (usia kehamilan 37-38 minggu dan tafsiran persalinan tanggal 27 April 2007)

Evaluasi : Ibu mengetahui mengenai usia kehamilannya sekarang dan tanggal tafsiran persalinannya.

Jam 10.00 WIB

3. Memberitahu ibu bahwa keputihan yang dialami oleh ibu merupakan hal yang normal karena itu merupakan salah satu ketidaknyamanan dalam kehamilan terutama pada kehamilan trimester tiga yang disebabkan oleh pengaruh hormon yaitu hormon estrogen. Selama keputihan tersebut tidak berbau dan menyebabkan gatal.

Evaluasi : Ibu mengerti dan paham dengan apa yang dijelaskan

4. Mendukung dan memuji ibu untuk terus meminum tablet Fe yang telah diberikan. Dan cara mengkonsumsinya 1×1 perhari.

Evaluasi : Ibu mengerti dan akan melakukannya sesuai dengan anjuran bidan.

Jam 10.10 WIB

5. Motivasi ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi (13 gizi seimbang), perbanyak mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung zat besi, seperti sayuran hijau (daun bayam, daun singkong, daun katuk dll) dan makanan yang tinggi protein seperti telur, ikan, daging, tahu tempe dll. Apalagi sekarang ibu mengalami penurunan berat badan 1 kg. Porsi makannya sedikit tapi sering.

Evaluasi : ibu mengerti dan paham akan pentingnya mengkonsumsi makanan yang bergizi.

Jam 10. 22 WIB

6. Mengingatkan kembali pada ibu mengenai Tanda-tanda persalinan (seperti keluar cairan / lendir bercampur darah, mules yang teratur dan lama serta tidak hilang jika dibawa jalan dan keluar air banyak yang tidak tertahankan (ketuban) dan segera menemui pelayanan kesehatan terdekat.

Evaluasi : Ibu dapat menyebutkan kembali tanda-tanda persalinan dan ibu akan segera memeriksakan diri apabila salah satu tanda tersebut muncul.

Jam 10. 27 WIB

7. Mengingatkan kembali pada ibu mengenai Tanda-tanda bahaya kehamilan (keluar darah dari jalan lahir, penglihatan kabur, mual muntah yang berlebihan, pusing / sakit kepala yang berkepanjangan, nyeri pada perut, bengkak pada muka dan kaki, tidak merasakan pergerakan janin, rasa nyeri / panas pada saat BAK). Apabila terjadi hal-hal seperti tersebut diatas, maka sesegera mungkin untuk datang ke bidan atau pelayanan kesehatan lain yang terdekat

Evaluasi : Ibu dapat menyebutkan tanda bahaya selama kehamilan

Jam 10.32 WIB

8. Memberitahukan kepada Ibu untuk melakukan kunjungan ulang yaitu pada tanggal 18 April 2007 (1 minggu yang akan datang). Apabila ada keluhan sebelum tanggal jadwal kunjungan berikutnya, Ibu harus segera menghubungi bidan / tempat pelayanan kesehatan lain yang terdekat. Memberikan resep :

· Kalsium 3×1/hari

· Vitamin B6 3×1/hari

Evaluasi : Ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang tanggal 18 April 2007 atau apabila ada keluhan. Ibu akan mengambil obat di apotik

ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL PADA NY. I

DI PUSKESMAS DTP BANJARAN NAMBO

Tanggal Pengkajian : 26 April 2007

Waktu Pengkajian : 05.30 WIB

Tempat Pengkajian : Puskesmas DTP Banjaran Nambo

Pengkaji : Yeni Sutiani

I. DATA SUBJEKTIF

A. Identitas/Biodata

Nama : Ny. I Nama Suami : Tn. D

Umur : 22 tahun Umur : 34 tahun

Suku/Kebangsaan : Sunda/INA Suku / Kebangsaan : Sunda/INA

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMP Pendidikan : STM

Pekerjaan : tidak bekerja Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Cigentur Rt 02/09 Ds. Batu Karut Kec. Arjasari.

Keluhan Utama

Ny. I merasa hamil 9 bulan datang ke Puskesmas DTP Banjaran Nambo Tanggal 26 April 2007 jam 05.30 WIB dengan mengeluh mules-mules sejak jam 18.00 WIB (tanggal 25 April 2007) kemudian mules semakin sering dan bertambah kuat disertai pengeluaran lendir bercampur darah sejak pukul 03.00 WIB. Keluar air banyak dari jalan lahir disangkal oleh Ibu. Pergerakan anak masih dirasakan oleh Ibu ± 20 x/hr. Ibu merasa lemas dan gelisah menghadapi proses persalinan, ibu mengatakan makan terakhir jam 19.00 WIB. BAK terakhir tadi sebelum ke Puskesmas, BAB terakhir kemarin pagi.

II. DATA OBJEKTIF

A. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

Kesadaran : Compos mentis

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 56 kg Berat badan sebelum hamil : 46 kg

Kenaikan : 10 kg

Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80 x/mnt

Respirasi : 20 x/mnt

Suhu : 36,5 0C

2. Kepala

Rambut : Bersih, warna hitam, tidak rontok

Muka : Tidak ada oedema, tidak ada cloasma gravidarum

Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak kuning

Telinga : Bersih, simetris, fungsi pendengaran baik

Hidung : Bentuk simetris, keadaan bersih, fungsi penciuman baik

Mulut dan bibir : Bibir warna merah muda, tidak ada sariawan

Gigi : Keadaan bersih, tidak ada caries

3. Leher

JVP : tidak ada peningkatan

Kelenjar getah bening : tidak ada pembengkakan

Kelenjar tyroid : tidak ada pembesaran

4. Dada dan Payudara

a. Dada

Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris, warna kulit sawo matang, tidak ada retraksi

Auskultasi : Jantung bunyi murni reguler

Paru-paru bronchovesikuler

b. Payudara

Inspeksi : Bentuk simetris, bersih, puting susu menonjol keluar (kanan dan kiri), areola hiperpigmentasi, warna kulit sawo matang.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa atau benjolan, pengeluaran kolostrum ada.

5. Abdomen

a. Inspeksi : Perut membesar dan memanjang, tidak ada luka bekas operasi, tidak ada oedema, terdapat strie gravidarum, terdapat linea nigra.

b. Palpasi :

TFU (Mc. Donald) : 30 cm

TBA : (30-11) x 155 = 2945 gram

Leopold I : Bagian fundus uteri teraba bagian besar lunak, bundar dan kurang melenting.

Leopold II : Teraba bagian besar memanjang sebelah kanan perut ibu dan bagian-bagian kecil sebelah kiri perut ibu.

Leopold III : Bagian terendah janin teraba bulat, keras dan kurang melenting. Sudah masuk pintu atas panggul

Leopold IV : Penurunan kepala 3/5, divergen.

HIS : 3 x dalam 10 menit lama ± 35 detik

c. Auskultasi

DJJ : 142 x/mnt, teratur

6. Punggung dan Pinggang

Tidak ada nyeri tekan pada pinggang, tidak ada kelainan pada tulang belakang

7. Ekstrimitas Atas dan Bawah

a. Atas : Keadaan bersih, kekuatan otot, pergerakan abduksi dan adduksi normal, tidak tampak pucat pada jari kuku.

Lila : 24 cm

b. Bawah : Keadaan bersih, pergerakan normal, tidak ada oedema, tidak ada varices, reflek patella +/+.

8. Genitalia

a. Inspeksi : Tidak ada oedema, tidak ada varices, terdapat bekas luka parut diperineum, terlihat pengeluaran lendir bercampur darah (bloodshow).

b. Palpasi : Kelenjar Bortholini : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan

Kelenjar Skene : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pengeluaran

c. Pemeriksaan dalam : V/V tidak ada kelainan

Portio tebal lunak

Pembukaan 4 cm

ketuban positif

Presentasi kepala

Posisi ubun-ubun kecil kanan depan

Penurunan bagian terendah stasion – 1

Molase tidak ada

Bagian yang menumbung tidak ada

9. Anus

Tidak ada Haemoroid

III. ASSESMENT

G2P1A0 gravida 39-40 minggu parturien kala 1 fase aktif, janin hidup, tunggal intrauterin, presentasi kepala.

Dasar :

· Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan yang pertama dan belum pernah mengalami keguguran.

· HPHT : 20 Juli 2006

TP : 27 April 2007

· Ibu mengeluh mules-mules yang semakin lama semakin sering disertai pengeluaran lendir bercampur darah sejak pukul 03.00 WIB

· TFU : 30 cm

Leopold I : Bagian fundus uteri teraba bagian besar lunak, bundar dan kurang melenting.

Leopold II : Teraba bagian besar memanjang sebelah kanan perut ibu dan bagian-bagian kecil sebelah kiri perut ibu.

Leopold III : Bagian terendah janin teraba bulat, keras dan melenting.

Leopold IV : Sudah masuk PAP penurunan kepala 3/5.

DJJ : 142 x/mnt, reguler

HIS : 3 kali dalam 10 menit lama ± 35 detik

· Pemeriksaan Dalam : V/V tidak ada kelainan

Portio tebal lunak

Pembukaan 4 cm

ketuban positif

Presentasi kepala

Posisi ubun-ubun kecil kanan depan

Penurunan bagian terendah stasion – 1

Molase tidak ada

Bagian yang menumbung tidak ada

Masalah :

· Ibu cemas dan gelisah

Kebutuhan :

· Kebutuhan ibu akan support dan dukungan bahwa proses persalinan merupakan proses yang fisiologis

· Kebutuhan ibu akan informasi tanda-tanda persalinan

· Kebutuhan ibu akan rasa nyaman

· Kebutuhan ibu akan ketenangan

· Kebutuhan ibu akan teknik relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri

· Kebutuhan ibu akan intake cairan dan makanan

Antisipasi Masalah potensial :

Tidak ada

Identifikasi tindakan segera :

Tidak ada

IV. PLANNING

Jam 05.45 WIB

1. Beritahu mengenai hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga. Bahwa ibu sudah memasuki masa persalinan dan keadaan ibu dan janin sehat.

Evaluasi : Ibu mengetahui keadaan dirinya dan kondisi janinnya

Jam 05.50 WIB

2. Mengajari Ibu teknik relaksasi : teknik mengatur nafas dengan menghirup udara dari hidung dan mengeluarkannya dari mulut dan ibu bisa melakukan hal tersebut apabila ada mules.

Evaluasi : Ibu mau melakukan teknik relaksasi

Jam 05.55 WIB

3. Menganjurkan ibu untuk makan/minum misalnya teh manis, dan makanan ringan (biskuit, roti) dan apabila ibu masuh kuat untuk jalan-jalan ibu bisa melakukannya untuk mempercepat penurunan kepala bayi.

Evaluasi : Ibu mau makan dan minum, ibu memilih untuk jalan-jalan

4. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih karena dengan kandung kencing yang kosong maka akan mempercepat penurunan kepala dan untuk kenyamanan ibu.

Evaluasi : Ibu mengerti dan melaksanakannya

5. Mengikutsertakan suami/ keluarga untuk menemani dan mendampingi ibu

Evaluasi : Suami mau menemani ibu dan ibu terlihat tenang didampingi suaminya

Jam 06.15 WIB

6. Menganjurkan ibu untuk tidur miring kiri dengan menganjurkan ibu untuk tidur miring kiri jika mulesnya bertambah kuat, ini dilakukan untuk mencegah hipoksia.

Evaluasi : Ibu mau tidur miring kiri

7. Melakukan observasi TTV observasi DJJ, nadi ibu, dan his tiap 30 menit sekali. Observasi tekanan darah dan suhu tiap 4 jam, observasi kemajuan persalinan (pembukaan dan penurunan kepala) setiap 4 jam sekali atau bila ada indikasi dan mencatatnya dalam partograf

Evaluasi :

Tabel 3.1

Observasi Kala I Fase Aktif

Jam

T

N

R

S

Pembukaan

DJJ

His

Keterangan

06.15

82 x/mnt

20 x/mnt

140 x/mnt

4 x 10’/40″

Minum 100 cc

Makan 1 porsi kupat tahu

06.45

82 x/mnt

20 x/mnt

142 x/mnt

4 x 10’/42″

07.15

84 x/mnt

20 x/mnt

142 x/mnt

4 x 10’/42″

07.45

84 x/mnt

22 x/mnt

142 x/mnt

4 x 10’/45″

08.15

84 x/mnt

22 x/mnt

142 x/mnt

4 x 10’/45″

08.45

84 x/mnt

22 x/mnt

142 x/mnt

4 x 10’/45″

09.15

86 x/mnt

22 x/mnt

142 x/mnt

5 x 10’/45″

09.45

110/70 mmHg

86 x/mnt

20 x/mnt

36º C

9 cm

144 x/mnt

5 x 10’/45″

Porsio tipis lunak,

Ketuban utuh,

Molase tidak ada,

Penurunan kepala 1/5

09.55

10 cm

Porsio tidak teraba, ketuban utuh, penurunan kepala 1/5, molase tidak ada

KALA II

Pengkajian Pukul 09.55 WIB

I. DATA SUBJEKTIF

Ny. I mengeluh mulesnya bertambah kuat dan disertai keinginan untuk buang air besar. Dan ibu merasa cemas menghadapi persalinan.

II. DATA OBJEKTIF

Keadaan umum ibu tampak cemas

Vulva terlihat membuka

Perineum menonjol dan terdapat tekanan pada anus

Pemeriksaan Dalam : V/V tidak ada kelainan

Portio tidak teraba

Pembukaan lengkap

Ketuban positif

Presentasi kepala

Posisi ubun-ubun kecil kanan depan

Penurunan bagian terendah stasion + 3

Molase tidak ada

Bagian yang menumbung tidak ada

HIS : 5 x dalam 10 menit lama 48 detik

DJJ : 140 x/mnt, teratur

III. ASSESMENT

G2P1A0 parturien aterm kala II janin hidup tunggal intrauterin, presentasi kepala UUK depan.

Dasar :

· Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan pertama dan belum pernah mengalami keguguran

· HPHT : 20 Juli 2006, TP : 27 April 2007

· Abdomen :

His : 5 x dalam 10 menit lama 48 detik

DJJ : 140 x/mnt regular

· Pemeriksaan Dalam : V/V tidak ada kelainan

Portio tidak teraba

Pembukaan lengkap

Ketuban positif

Presentasi kepala

Posisi ubun-ubun kecil kanan depan

Penurunan bagian terendah stasion + 3

Molase tidak ada

Bagian yang menumbung tidak ada

Masalah :

Ibu kelihatan cemas

Kebutuhan :

· Kebutuhan ibu akan rasa aman dan nyaman

· Kebutuhan ibu akan ketenangan

· Kebutuhan ibu akan tehnik relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri

· Kebutuhan ibu akan asupan cairan dan makanan

· Kebutuhan ibu akan support dan dukungan dari keluarga dan bidan

· Kebutuhan ibu akan tehnik meneran yang baik

· Kebutuhan ibu akan pertolongan persalinan yang bersih dan aman

Masalah potensial : tidak ada

Identifikasi tindakan segera : tidak ada

IV. PLANNING

Jam 09.55 WIB

· Memberitahu mengenai hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa pembukaannya sudah lengkap, memberikan dukungan kepada ibu bahwa ibu pasti bisa melewatinya.

Evaluasi : ibu terlihat lebih tenang

· Dilakukan amniotomi

Evaluasi : Ketuban pecah warna jernih, konsistensi cair, bau anyir ± 250 cc

Jam 09.57 WIB

· Mulai memimpin ibu untuk meneran.

Evaluasi : Ibu mampu untuk meneran dan mulai terlihat kepala bayi diintroitus vagina 5-6 cm

Jam 10.00 WIB

· Menganjurkan ibu untuk minum disaat tidak ada His

Evaluasi : Ibu tidak mau minum

· Memuji Ibu karena telah meneran dengan baik, Ibu meneran pada saat ada mules dan disambung lagi agar kepala bayi keluar.

Evaluasi : Ibu meneran dengan baik

Jam 10.04 WIB

· Membantu melahirkan bayi dan mendukung ibu untuk meneran, setelah kepala lahir,dengan lembut usap muka, mulut lalu hidung bayi dengan kassa, setelah dicek leher bayi, tidak ada lilitan tali pusat kemudian lahirkan kepala secara biparietal, bahu dan badan secara sangga susur, melakukan penilaian awal yaitu gerakan aktif, bayi menangis kuat, warna kulit kemerahan setelah itu letakkan bayi diatas perut ibu kemudian mengeringkannya sambil memberikan rangsangan taktil, klem tali pusat diantara dua tempat kemudian memotongnya, ganti kain bayi yang basah dengan kain yang kering kemudian anjurkan ibu untuk segera menyusui bayinya.

Evaluasi : jam 10.04 wib Bayi lahir spontan, langsung menangis, warna kulit bayi kemerahan, gerak aktif, jenis kelamin laki-laki BB : 3000 gr, PB : 50 cm.

Jam 10.06 WIB

· Mengecek fundus untuk menilai ada bayi kedua atau tidak

Evaluasi : tidak ada bayi kedua

KALA III

Pengkajian pukul 10.08 WIB

I. DATA SUBJEKTIF

Ibu masih merasakan mules pada perutnya

Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya

II. DATA OBJEKTIF

· Keadaan umum baik

· Kesadaran composmentis

Abdomen :

· Tidak ada bayi kedua

· TFU 2 jari di atas pusat

· Kontraksi uterus baik

· Kandung kemih kosong

Genetalia :

· Tampak tali pusat didepan vulva

· Keluar semburan darah pervaginam warna merah agak tua

III. ASSESMENT

P2A0 parturien kala III

Dasar :

· Ibu telah melahirkan anak kedua dan belum pernah mengalami keguguran

· Bayi sudah lahir dan tidak ada bayi kedua

· Plasenta belum lahir

Abdomen :

· Tidak ada bayi kedua

· TFU 2 jari di atas pusat

· Kontraksi uterus baik,

· Kandung kemih kosong

Genetalia :

· Tampak tali pusat didepan vulva

· Keluar semburan darah pervaginam warna merah agak tua

Masalah :

· Ibu merasa mules

Kebutuhan

· Kebutuhan ibu akan rasa nyaman, ketenangan dan kebersihan

· Kebutuhan ibu akan penanganan manajement aktif kala III

· Kebutuhan ibu akan asupan cairan dan makanan

· Kebutuhan ibu akan support dan dukungan dari keluarga dan bidan

Masalah potensial : tidak ada

Identifikasi tindakan segera : tidak ada

III. PLANNING

Jam 10.10 WIB

· Melakukan manajemen aktif kala III, meliputi :

Menyuntikkan oksitosin 10 IU/IM dengan memberitahu ibu terlebih dahulu bahwa ibu akan disuntik.

Evaluasi : Oksitosin 10 IU/IM sudah disuntikkan kepada ibu

Jam 10.12 WIB

· Melakukan penegangan tali pusat terkendali dan mengobservasi tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu adanya semburan darah, tali pusat memanjang dan uterus membundar.

Evaluasi : terlihat tanda-tanda pelepasan plasenta seperti semburan darah, uterus membundar, dan tali pusat memanjang.

Jam 10.15 WIB

· Melahirkan plasenta sesuai dengan arah jalan lahir

Evaluasi : Plasenta lahir spontan lengkap dan ibu masih merasakan mules

Jam 10.17 WIB

· Melakukan massase dengan menggunakan tangan kiri selama 15 detik hingga uterus mengeras.

Evaluasi : Uterus ibu membundar dan mengeras seperti tempurung kelapa

Jam 10.18 WIB

· Memeriksa plasenta, bagian maternal (kelengkapan kotiledon), bagian fetal serta selaput ketuban (insersi tali pusat)

Evaluasi : Plasenta lahir lengkap

Jam 10.19 WIB

· Memeriksa ada / tidaknya laserasi dan perdarahan

Evaluasi : Terdapat laserasi perineum derajat 1

Perdarahan ± 100 cc

KALA IV

Pengkajian Jam 10.20 WIB

I. DATA SUBJEKTIF

  • Ibu mengeluh merasa lemas dan perut masih mules
  • Ibu mengatakan sangat bersyukur karena bayinya dapat lahir dengan selamat.

II. DATA OBJEKTIF

Keadaan umum baik

Kesadaran composmentis

Tanda-tanda vital :

· Tekanan darah : 110/80

· Nadi : 81x/mnt

· Respirasi : 24x/mnt

· Suhu : 36,5ºC

Abdomen :

· TFU 2 jari di bawah pusat

· Kontraksi uterus baik

· Kandung kemih kosong

Genetalia

  • Terdapat laserasi perineum derajat 1
  • Perdarahan 100 cc

Plasenta lahir spontan lengkap. Kotiledon, selaput korion dan amnion lengkap, berat ± 450 gram, dengan ukuran 19x19x1,5 cm, insersi tali pusat marginal, panjang tali pusat ± 49 cm.

III. ASSESMENT

P2A0 postpartum Kala IV

Dasar :

Bayi sudah lahir, plasenta dan selaput ketubannya sudah lahir lengkap

Abdomen :

  • TFU 2 jari dibawah pusat
  • Kontraksi uterus baik
  • Kandung kemih kosong

Genetalia :

  • Terdapat laserasi perineum derajat 1
  • Perdarahan ± 100 cc

Masalah :

  • Ibu merasa lemas

Kebutuhan :

  • Kebutuhan akan rasa nyaman, ketenangan dan kebersihan
  • Kebutuhan akan asupan cairan dan makanan
  • Kebutuhan ibu akan dukungan dari keluarga dan bidan
  • Kebutuhan ibu akan informasi tanda bahaya postpartum
  • Kebutuhan ibu akan jalan lahirnya utuh/rapih
  • Kebutuhan ibu akan penjahitan yang bersih dan aman.

Masalah potensial : tidak ada

Identifikasi tindakan segera : tidak ada

IV. PLANNING

Jam 10.22 WIB

· Memberitahu dan mengajari ibu massase fundus serta memberitahu ibu apabila uterus bulat dan dan keras seperti tempurung kelapa berarti kontraksi uterusnya baik. Apabila lembek, ajari ibu cara masasse fundus agar tidak terjadi perdarahan atau segera mungkin menghubungi bidan penolong persalinan.

Evaluasi : Ibu mengerti tentang penjelasan yang telah diberikan dan mau melakukan massase

Jam 10.23 WIB

  • Memberitahu ibu bahwa ada luka pada vagina sehingga harus dilakukan penjahitan.
  • Mendekatkan alat alat untuk penjahitan
  • Mempersiapkan ibu untuk penjahitan
  • Melakukan penjahitan pada laserasi perineum derajat 1

Evaluasi : Laserasi perineum derajat 1 sudah di jahit

Jam 10.28 WIB

  • Melakukan asuhan sayang ibu, meliputi :

Memberikan konseling cara perawatan luka dan cebok yang benar yaitu membersihkan daerah kemaluan dari arah depan kebelakang dengan menggunakan sabun kemudian membilasnya dengan menggunakan air bersih dan mengeringkan dengan handuk / kain yang bersih dan kering. serta menganjurkan ibu untuk mengganti pembalut setiap BAB/BAK dan tidak menunggu sampai pembalut penuh oleh darah.

Evaluasi : Ibu mengerti dan paham cara perawatan pada luka dan cara cebok yang benar, serta ibu mengatakan akan melaksanakannya.

Jam 10.30 WIB

  • Meminta ibu untuk melakukan massase rahimnya agar tidak terjadi perdarahan

Evaluasi : Ibu mampu melakukan massase

Jam 10.32 WIB

  • Membersihkan ibu dan tempat persalinan

Evaluasi : ibu dan tempat persalinan bersih

Jam 10.37 wib

  • Menganjurkan ibu untuk memulai menyusui bayinya dan mengajari ibu posisi dan tekhnik menyusui yang benar

Evaluasi : Ibu mau menyusui bayinya dan bayinya menghisap putting ibu dengan kuat

Jam 10.40 WIB

  • Memberitahu ibu mengenai tanda-tanda bahaya postpartum (seperti pusing, penglihatan kabur, payudara membengkak, nyeri perut, lochea berbau busuk, demam tinggi, dll)

Menganjurkan ibu agar jika terjadi hal-hal diatas harus segera mungkin menghubungi bidan / tenaga kesehatan lain yang terdekat.

Evaluasi : Ibu mengerti, paham dan mampu menyebutkan kembali informasi yang diberikan oleh bidan.

Jam 10.43 WIB

  • Memberitahu dan mengajari ibu untuk melakukan mobilisasi dan menganjurkan ibu untuk berlatih sedikit demi sedikit miring kiri / kanan

Evaluasi : Ibu mau untuk tidur miring kiri / kanan

  • Motivasi ibu untuk asupan cairan dan makanan

Evaluasi : ibu bersedia untuk makan

Jam 10.45 WIB

  • Melakukan observasi pada ibu dan melengkapi partograf, Observasi TTV, TFU, kontraksi dan perdarahan tiap 15 menit pada 1 jam pertama dan setiap 30 menit pada 1 jam berikutnya kemudian tulis hasilnya dalam partograf

Evaluasi : Keadaan ibu dan kondisi bayinya baik. Hasil observasi terdapat di partograf

Tabel 3.2

Observasi Kala IV

Jam

Waktu

Tekanan darah

Nadi

Suhu

Tinggi fundus uteri

Kontraksi uterus

Kandung kemih

Perdarahan

1

10.45

110/70

80

36.5

2 jr bwh pst

Baik

Kosong

± 15 cc

11.00

110/70

80

2 jr bwh pst

Baik

Kosong

± 15 cc

11.15

110/70

84

2 jr bwh pst

Baik

Kosong

± 15 cc

11.30

110/70

84

2 jr bwh pst

Baik

Kosong

± 15 cc

2

12.00

110/70

80

36

2 jr bwh pst

Baik

Kosong

± 15 cc

12.30

110/70

80

2 jr bwh pst

Baik

Kosong

± 15 cc

  • Membersihkan alat-alat dengan prinsip pencegahan infeksi

Pelaksanaan : alat-alat dalam proses pembersihan /sterilisasi


mencegah gagal ginjal

KONSULTASI
Mencegah Gagal Ginjal

Diasuh oleh Tim Dokter RS Mediros

Tanggal 30 April hari Sabtu yang lalu RS Mediros menyelenggarakan Ceramah Kesehatan rutin untuk masyarakat umum dengan judul Cegah Gagal Ginjal. Peminat ceramah cukup banyak, dihadiri sekitar 60 peserta (pada kapasitas ruangan biasa sekitar 50 orang). Cukup besar perhatian dari para peserta tampak melalui banyaknya pertanyaan, sehingga berikut ini dirasakan perlu menyampaikan intisari ceramah tersebut.
Pengasuh.

Judul ceramah ”Cegah Gagal Ginjal, Pencegahan dan Penanggulangannya”, ditujukan bagi masyarakat umum dengan penekanan ceramah pada pencegahan, tetapi juga yang tidak kalah pentingnya adalah mendeteksi /menemukan lebih dini/sedini mungkin penyakit ginjal. Pada bagian pertama ceramah tersebut kami menggarisbawahi suatu ungkapan: ”Health is not everything, but without it everything is nothing”, bila tidak memiliki kondisi sehat, maka dari kacamata penderita dunia sekeliling seakan-akan tampak suram. Penyakit ginjal banyak yang dapat bersifat kronis, karenanya lebih baik menemukan secara dini dan mengatasinya sehingga tidak menjadi berkepanjangan yang menimbulkan kerugian yang besar.

Anatomi. Dijelaskan tentang ginjal yang berukuran panjang 11-12 cm, lebar 5-7 cm, tebal 2,3-3 cm, kira-kira sebesar kepalan tangan. Ginjal terbentuk oleh unit yang disebut nephron yang berjumlah 1-1,2 juta buah pada tiap ginjal. Unit nephron dimulai dari pembuluh darah halus / kapiler, bersifat sebagai saringan disebut Glomerulus, darah melewati glomerulus/ kapiler tersebut dan disaring sehingga terbentuk filtrat (urin yang masih encer) yang berjumlah kira-kira 170 liter per hari, kemudian dialirkan melalui pipa/saluran yang disebut Tubulus. Urin ini dialirkan keluar ke saluran Ureter, kandung kencing, kemudian ke luar melalui Uretra.

Fungsi ginjal. Ginjal adalah organ yang mempunyai pembuluh darah yang sangat banyak (sangat vaskuler) tugasnya memang pada dasarnya adalah ”menyaring/membersihkan” darah. Aliran darah ke ginjal adalah 1,2 liter/menit atau 1.700 liter/hari, darah tersebut disaring menjadi cairan filtrat sebanyak 120 ml/menit (170 liter/hari) ke Tubulus. Cairan filtrat ini diproses dalam Tubulus sehingga akhirnya keluar dari ke-2 ginjal menjadi urin sebanyak 1-2 liter/hari. Sebagai resume, fungsi ginjal adalah sbb: 1.Bertugas sebagai sistem filter/saringan, membuang ”sampah”. 2. Menjaga keseimbangan cairan tubuh. 3. Produksi hormon yang mengontrol tekanan darah. 4. Produksi Hormon Erythropoietin yang membantu pembuatan sel darah merah. 5.Mengaktifkan vitamin D untuk memelihara kesehatan tulang.

Penyebab Penyakit Ginjal. 1. Penyakit Umum/Sistemik: Kencing Manis = Diabetes Mellitus, Hipertensi, Cholesterol tinggi – Dyslipidemia, SLE: Penyakit Lupus, Penyakit Kekebalan Tubuh lain, Asam urat tinggi – Hyperuricemia – Gout, Infeksi di badan: Paru (TBC), Sifilis, Malaria, Hepatitis, Preeklampsia, Obat-obatan, Amiloidosis, Kehilangan carian banyak yang mendadak: muntaber, perdarahan, luka bakar. Hal-hal tersebut di atas dapat berakibat gangguan/penyakit pada ginjal. 2. Penyakit lokal pada ginjal: Penyakit pada Saringan (Glomerulus) – Glomerulonephritis, Infeksi: kuman – Pyelonephrits, Ureteritis, Batu: Bakat/ turunan, kelainan proses di ginjal – Nephrolithiasis, Kista: di ginjal – Polcystic Kidney, Trauma: benturan, terpukul, Keganasan – Kanker – Malignancy, Sumbatan: batu, tumor, penyempitan/striktur.

Kumpulan Gejala. Terdapat bermacam-macam penyakit ginjal, sehingga pasien datang ke dokter juga dengan macam-macam gejala. Berikut ini kemungkinan datangnya seorang pasien dengan kumpulan gejala /sindrom penyakit ginjal sebagai berikut: 1. Gagal Ginjal Akut: gangguan ginjal mendadak, fungsi ginjal ”anjlok”, tidak keluar urin. 2.Nefritis akut: penyakit mendadak pada saringan ginjal (glomerulus), muka, tungkai bengkak, ditemukan protein & darah di urin. 3.Gagal Ginjal Kronik: gangguan kronis/ menahun pada ginjal sehingga fungsi ginjal turun. Keluhan & gejala a.l.: lemas, nafsu makan, mual, pucat, kencing sedikit, sesak napas. 4. Sindrom Nefrotik: gangguan pada saringan ginjal, terjadi kebocoran hebat protein dari darah melalui glomerulus/ saringan ke urin, terdapat bengkak muka – kaki – perut, cholesterol naik. 5. Infeksi Saluran Kemih: infeksi di ginjal – saluran kemih lainnya, bisa akut bisa kronis. Sakit pinggang, demam, kencing sakit, bisa hanya pegal pinggang. 6. Gangguan pada Tubulus ginjal. 7. Hipertensi: umumnya tanpa gejala. 8. Batu ginjal/Saluran Kemih: nyeri hebat kolik, darah di urin. 9. Obstruksi Saluran Kemih: saluran kemih terbendung oleh tumor, striktur / penyempitan. 10.Gangguan ginjal: tetapi bisa tanpa gejala (asymptomatik).
Jadi bila mencurigai ada gangguan/penyakit ginjal, disarankan lakukan pemeriksaan yang paling sederhana yaitu memeriksakan Urin Lengkap di laboratorium sebagai data/fakta awal untuk proses selanjutnya menemukan adanya penyakit ginjal.
Gejala penyakit ginjal dapat digolongkan pada dua golongan: Akut dan Kronis. I. Akut: Bengkak mata, kaki, nyeri pinggang hebat (kolik), kencing sakit, demam, kencing sedikit, kencing merah /darah, sering kencing. Kelainan Urin: Protein, Darah / Eritrosit, Sel Darah Putih / Lekosit, Bakteri. II. Kronis: Lemas, tidak ada tenaga, nafsu makan, mual, muntah, bengkak, kencing berkurang, gatal, sesak napas, pucat/anemi. Kelainan urin: Protein, Eritrosit, Lekosit. Kelainan hasil pemeriksaan Lab. lain: Creatinine darah naik, Hb turun, Urin: protein selalu positif.
Penanganan pasien. Penanganan pasien dengan penyakit ginjal biasanya dilakukan langkah-langkah sebagai berikut: 1. Periksa-Diagnosa: Pengenalan dini Gagal Ginjal (GG). 2. Kontrol: Monitoring progresivitas GG. 3. Penyebab: Deteksi dan lakukan koreksi terhadap penyebab GG yang reversible, yang masih bisa disembuhkan. 4. Perlambat: Melakukan intervensi pengobatan/tindakan untuk memperlambat progresivitas GG. 5. Ginjal Sensitif: Hindari kerusakan tambahan pada ginjal: obat/jamu yang toksik terhadap ginjal, obati infeksi yang ada, atasi kekurangan cairan misalnya pada muntaber. 6. Obati Komplikasi: Berikan terapi terhadap komplikasi GG. 7. Terapi Pengganti: Rencanakan Terapi Pengganti Ginjal.

Pencegahan penyakit ginjal. Prinsip-prinsip pencegahan penyakit ginjal adalah sebagai berikut:
I. Pada orang dengan Ginjal Normal : A. Pada Individu berisiko: yaitu ada keluarga yang 1. Berpenyakit ginjal turunan seperti: Batu Ginjal, Ginjal Polikistik, atau 2. Berpenyakit umum: Diabetes Mellitus, Hipertensi, Dislipidemia (Cholesterol tinggi), Obesitas, Gout. Pada kelompok ini ikuti pedoman yang khusus untuk menghindari penyakit tersebut di atas, sekali-sekali kontrol/periksa ke dokter/labratorium. B. Individu yang tanpa risiko: Hidup sehat, Pahami tanda-tanda sakit ginjal: BAK terganggu / tidak normal, Nyeri pinggang, Bengkak mata / kaki, Infeksi di luar ginjal: leher/tenggorokan, Berobat/kontrol untuk menghindari: fase kronik /berkepanjangan.

II. Pada orang dengan Ginjal terganggu ringan /sedang: Hati-hati: obat rematik, antibiotika tertentu, Infeksi: obati segera, Hindari kekurangan cairan (muntaber), Kontrol secara periodikIII. Ginjal terganggu berat / terminal: Terapi Pengganti Ginjal (Renal Replacement Treatment)

Ginjal
adalah organ ekskresi dalam vertebrata yang berbentuk mirip kacang. Sebagai
bagian dari sistem urin, ginjal
berfungsi menyaring kotoran (terutama urea)
dari darah dan membuangnya bersama dengan air
dalam bentuk urin. Cabang dari kedokteran yang mempelajari
ginjal dan penyakitnya disebut nefrologi.

Anatomi dasar

Lokasi

Manusia memiliki sepasang ginjal yang terletak di
belakang perut atau abdomen. Ginjal ini terletak di kanan dan kiri tulang belakang, di bawah hati
dan limpa. Di bagian atas (superior) ginjal
terdapat kelenjar adrenal
(juga disebut kelenjar suprarenal).

Ginjal
bersifat retroperitoneal, yang berarti terletak di belakang peritoneum
yang melapisi rongga abdomen.
Kedua ginjal terletak di sekitar vertebra T12 hingga L3.
Ginjal kanan biasanya terletak sedikit di bawah ginjal kiri untuk memberi
tempat untuk hati.

Sebagian
dari bagian atas ginjal terlindungi oleh iga
ke sebelas dan duabelas. Kedua ginjal dibungkus oleh dua lapisan lemak (lemak
perirenal dan lemak pararenal) yang membantu meredam goncangan.

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/b/b0/Kidney_section.jpg/180px-Kidney_section.jpg

Potongan
membujur ginjal

Struktur detail

Pada
orang dewasa, setiap ginjal memiliki ukuran panjang sekitar 11 cm dan ketebalan
5 cm dengan berat sekitar 150 gram. Ginjal memiliki bentuk seperti kacang
dengan lekukan yang menghadap ke dalam. Di tiap ginjal terdapat bukaan yang
disebut hilus yang menghubungkan arteri renal, vena
renal, dan ureter.

Organisasi

Bagian
paling luar dari ginjal disebut korteks,
bagian lebih dalam lagi disebut medulla.
Bagian paling dalam disebut pelvis. Pada
bagian medulla
ginjal manusia dapat pula dilihat adanya piramida yang merupakan bukaan
saluran pengumpul. Ginjal dibungkus oleh lapisan jaringan
ikat longgar
yang disebut kapsula.

Unit
fungsional dasar dari ginjal adalah nefron yang
dapat berjumlah lebih dari satu juta buah dalam satu ginjal normal manusia
dewasa. Nefron berfungsi sebagai regulator air dan zat terlarut (terutama elektrolit) dalam tubuh dengan cara menyaring
darah, kemudian mereabsorpsi cairan dan molekul yang masih diperlukan tubuh.
Molekul dan sisa cairan lainnya akan dibuang. Reabsorpsi dan pembuangan
dilakukan menggunakan mekanisme pertukaran
lawan arus
dan kotranspor. Hasil akhir yang kemudian diekskresikan
disebut urin.

Sebuah
nefron terdiri dari sebuah komponen penyaring yang disebut korpuskula
(atau badan Malphigi)
yang dilanjutkan oleh saluran-saluran (tubulus).

Setiap
korpuskula mengandung gulungan kapiler darah yang disebut glomerulus
yang berada dalam kapsula Bowman.
Setiap glomerulus mendapat aliran darah dari arteri aferen. Dinding
kapiler dari glomerulus memiliki pori-pori untuk filtrasi atau penyaringan.
Darah dapat disaring melalui dinding epitelium tipis yang berpori dari
glomerulus dan kapsula Bowman karena adanya tekanan dari darah yang mendorong
plasma darah. Filtrat yang dihasilkan akan masuk ke dalan tubulus ginjal. Darah
yang telah tersaring akan meninggalkan ginjal lewat arteri eferen.

Di
antara darah dalam glomerulus dan ruangan berisi cairan dalam kapsula Bowman
terdapat tiga lapisan:

  1. kapiler
    selapis sel endotelium
    pada glomerulus
  2. lapisan
    kaya protein sebagai membran dasar
  3. selapis
    sel epitel melapisi dinding kapsula Bowman (podosit)

Dengan
bantuan tekanan, cairan dalan darah didorong keluar dari glomerulus, melewati
ketiga lapisan tersebut dan masuk ke dalam ruangan dalam kapsula Bowman dalam
bentuk filtrat glomerular.

Filtrat
plasma darah tidak mengandung sel darah ataupun molekul protein yang besar.
Protein dalam bentuk molekul kecil dapat ditemukan dalam filtrat ini. Darah
manusia melewati ginjal sebanyak 350 kali setiap hari dengan laju 1,2 liter per
menit, menghasilkan 125 cc filtrat glomerular per menitnya. Laju penyaringan
glomerular ini digunakan untuk tes diagnosa fungsi ginjal.

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/5/5f/Kidney_tubules.png/180px-Kidney_tubules.png

Jaringan
ginjal. Warna biru menunjukkan satu tubulus

Tubulus
ginjal merupakan lanjutan dari kapsula Bowman. Bagian yang mengalirkan filtrat
glomerular dari kapsula Bowman disebut tubulus
konvulasi proksimal
. Bagian selanjutnya adalah lengkung Henle
yang bermuara pada tubulus
konvulasi distal
.

Lengkung
Henle diberi nama berdasar penemunya yaitu Friedrich
Gustav Jakob Henle
di awal tahun 1860-an. Lengkung Henle menjaga
gradien osmotik
dalam pertukaran lawan arus yang digunakan untuk filtrasi. Sel yang melapisi
tubulus memiliki banyak mitokondria yang
menghasilkan ATP dan memungkinkan terjadinya transpor aktif
untuk menyerap kembali glukosa, asam amino, dan berbagai ion mineral. Sebagian
besar air (97.7%) dalam filtrat masuk ke dalam tubulus konvulasi dan tubulus
kolektivus melalui osmosis.

Cairan
mengalir dari tubulus konvulasi distal ke dalam sistem pengumpul yang terdiri
dari:

  • tubulus
    penghubung
  • tubulus
    kolektivus kortikal
  • tubulus
    kloektivus medularis

Tempat
lengkung Henle bersinggungan dengan arteri aferen disebut aparatus
juxtaglomerular
, mengandung macula densa
dan sel
juxtaglomerular
. Sel juxtaglomerular adalah tempat terjadinya
sintesis dan sekresi renin

Cairan
menjadi makin kental di sepanjang tubulus dan saluran untuk membentuk urin,
yang kemudian dibawa ke kandung kemih
melewati ureter.

Fungsi homeostasis ginjal

Ginjal
mengatur pH, konsentrasi ion mineral, dan komposisi air dalam darah.


Ginjal mempertahankan pH plasma darah pada kisaran 7,4 melalui pertukaran ion
hidronium dan hidroksil. Akibatnya, urin yang dihasilkan dapat bersifat asam
pada pH 5 atau alkalis pada pH 8.

Kadar
ion natrium dikendalikan melalui sebuah proses homeostasis yang melibatkan aldosteron
untuk meningkatkan penyerapan ion natrium pada tubulus konvulasi.

Kenaikan
atau penurunan tekanan osmotik darah karena kelebihan atau kekurangan air akan
segera dideteksi oleh hipotalamus yang akan
memberi sinyal pada kelenjar
pituitari
dengan umpan balik negatif. Kelenjar pituitari mensekresi
hormon antidiuretik (vasopresin, untuk menekan sekresi air) sehingga
terjadi perubahan tingkat absorpsi air pada tubulus ginjal. Akibatnya
konsentrasi cairan jaringan akan kembali menjadi 98%.

Penyakit dan ketidaknormalan

Bawaan

Didapat

Dialisis dan transplantasi ginjal

Umumnya,
seseorang dapat hidup normal dengan hanya satu ginjal. Bila kedua ginjal tidak
berfungsi normal, maka seseorang perlu mendapatkan suatu Terapi Pengganti
Ginjal (TPG). TPG ini dapat dilakukan baik bersifat sementara waktu maupun
terus-menerus. TPG terdiri atas tiga, yaitu: Hemodialisis (Cuci Darah),
Peritoneal Dialisis (Cuci Rongga Perut) dan Cangkok Ginjal (transplantasi).
Prinsip dasar dari Hemodialisis adalah dengan membersihkan darah dengan
menggunakan Ginjal Buatan. Sedangkan Peritoneal dialisis menggunakan Selaput
rongga perut (peritoneum) sebagai saringan antara darah dan cairan Dianial.

Transplantasi
ginjal sekarang ini lumayan umum. Transplantasi yang berhasil pertama kali
diumumkan pada 4 Maret 1954
di Rumah
Sakit Peter Bent Brigham
di Boston, Massachusetts.
Operasi ini dilakukan oleh Dr. Joseph E. Murray, yang pada 1990
menerima Penghargaan Nobel dalam fisiologi atau kedokteran.

Transplantasi
ginjal dapat dilakukan secara “cadaveric” (dari seseorang yang telah
meninggal) atau dari donor yang masih hidup (biasanya anggota keluarga). Ada
beberapa keuntungan untuk transplantasi dari donor yang masih hidup, termasuk
kecocokan lebih bagus, donor dapat dites secara menyeluruh sebelum
transplantasi dan ginjal tersebut cenderung memiliki jangka hidup yang lebih
panjang. [1]

Ginjal

Konsumsi Berlebih Sayur dan Buah Bebani Kerja Ginjal

Jumat, 1 Februari, 2008 oleh: gklinis
Konsumsi Berlebih Sayur dan Buah Bebani Kerja Ginjal
Gizi.net – Konsumsi Berlebih Sayur dan
Buah Bebani Kerja Ginjal

“Mengonsumsi secara berlebihan sayur dan buah akan membebani fungsi kerja ginjal. Walaupun vitamin diperlukan tubuh, tapi jika ginjal tidak mampu mencerna dapat menyebabkan seseorang terkena gagal ginjal,” kata ahli gizi dari Institut Pertanian Bogor (IPB) Prof Dr Ali Khomsan kepada wartawan, beberapa waktu lalu.

Selain vitamin, makanan yang mengandung protein dan mineral juga tidak boleh dikonsumsi secara berlebihan. Misalnya, daging, ikan, kacang-kacangan, garam, telur, dan susu. “Konsumsi teh berlebihan juga tidak baik. Karena selain mengandung kafein, di dalam teh ada unsur non-gizi yang mengganggu penyerapan mineral.”

Namun, Ali menambahkan, bukan berarti penderita batu ginjal tidak boleh mengonsumsi makanan mengandung vitamin, protein, dan mineral. Asalkan, pola konsumsi– terutama golongan usia lanjut– oleh penderita batu ginjal dibatasi agar ginjal berfungsi baik. Sebab, penderita batu ginjal juga memerlukan kandungan gizi dalam makanan untuk kesehatan tubuhnya.

Dijelaskan Ali, orang yang memiliki ginjal normal tentu dapat mencerna vitamin dosis tinggi yang memang diperlukan tubuh. Dan, orang tersebut dapat mengonsumsi vitamin 10 kali lipat lebih banyak, dibandingkan manusia yang ginjalnya tidak baik.

Karena itu terhadap orang yang memiliki ginjal kurang baik, Ali menganjurkan agar sejak muda mengonsumsi vitamin, mineral, dan protein secara moderat (tidak lebih dan tidak kurang).

“Untuk mengetahui apakah seseorang memiliki ginjal baik atau bagus, bisa dilihat dari riwayat kesehatan ayah atau ibunya. Kalau orangtua atau saudara satu darah memiliki masalah gangguan ginjal, maka ia akan berpotensi terkena penyakit tersebut,” katanya.

Ali menyebutkan, di negara-negara maju saat ini dikenal istilah konsumsi lima porsi sayur dan buah setiap hari. Yaitu, apabila dalam sehari seseorang mengonsumsi dua kali sayuran harus diimbangi dengan tiga buah. “Itu berlaku bukan hanya untuk penderita ginjal, tapi juga untuk mengatasi penyakit kronis.”

Namun, yang sekarang terjadi di Indonesia, keluarga yang secara ekonomi baik cenderung mengonsumsi zat-zat tadi secara berlebihan, baik sadar ataupun tidak.

“Misalnya dengan makan di restoran fast food. Mungkin sekarang tidak dirasakan, tapi kalau hal itu menjadi kebiasaan akan sulit dihilangkan,” ujarnya. Ali tidak setuju dengan pendapat yang menyebutkan diet dapat menangkal batu ginjal.

Menurutnya, diet bukanlah untuk menangkal batu ginjal, tapi mengatasi ginjal agar tidak terbebani. “Diet memang memengaruhi pola makanan yang buruk menjadi lebih baik. Tapi kalau diet bertujuan untuk mengatasi kegemukan, itu lain lagi arahnya. Karena diet hanya mengurangi kalori tubuh.”

Terhadap para penderita batu ginjal, Ali menyarankan agar mengonsumsi air putih untuk memperlancar pencernaan dan mengurangi beban ginjal. Namun terhadap penderita gagal ginjal, menurutnya, memang harus dilakukan operasi sebagai upaya penyembuhan.

Jeruk Nipis

Sebetulnya ada cara yang cukup efektif untuk mengatasi batu ginjal tanpa harus operasi. Salah satunya adalah mengonsumsi jeruk nipis. Menurut hasil penelitian Prof Dr Mochamad Sja’bani, Kepala Instalasi Renal RSUP Dr Sardjito Yogyakarta, mengonsumsi jeruk nipis bisa mencegah timbulnya batu ginjal dan kekambuhan penyakit batu ginjal tipe kalsium idiopatik.

Penelitian Sja’bani itu dilakukan pada 1996 bersama dr Djoko Rahardjo SpPD KGH dari FKUI/RSUPN Cipto Mangunkusumo. Pada saat itu diteliti keluarga yang memiliki penyakit batu ginjal. Pada penelitian itu disebutkan pada laki-laki memiliki batu ginjal sedangkan pada perempuan tidak ada batu ginjal sama sekali.

“Setelah diperiksa, perempuan tersebut suka sekali minum jeruk nipis. Alasannya mengonsumsi jeruk nipis ini untuk melangsingkan tubuh,” kata Sja’bani.

Sja’bani yang juga menjadi sekretaris Tim Epidemiologi Klinik dan Biostatika FK UGM/RSUP Dr Sardjito menyatakan, jeruk nipis mengandung sitrat tinggi, sementara penderita batu ginjal memiliki kadar sitrat yang rendah.

Dalam makalahnya, ia menyebutkan kandungan sitrat jeruk nipis lokal (Citrus aurantifolia Swingle) bulat memiliki kandungan sitrat 10 kali lebih besar dibanding jeruk keprok atau enam kali jeruk manis.

Jeruk nipis lokal kandungan sitratnya mencapai 55,6 gram/kilogram, jeruk lemon (Citrus limonium) 48,6 gram/kilogram, jeruk nipis bangkok (citrus aurantifoloa Swingle oval) 39,6 gram/kilogram, jeruk manis/orange (Citrus sinensis Osb) 8,75 gram/kilogram dan jeruk keprok (Citrus nobilis Lour) 5,4 gram/kilogram.

Biasanya sitrat di dalam air kemih pada penderita batu ginjal paling rendah pada malam dan dini hari, maka pemberian jeruk nipis dianjurkan sesaat sesudah makan malam sehingga hasilnya lebih maksimal.

Cara pemberian jeruk nipis lokal ini, kata Sja’bani, bisa berupa dua buah jeruk nipis dengan diameter di atas 4,5 cm yang diencerkan dalam dua gelas air. Pemberian perasan jeruk nipis sesudah makan malam dari hasil penelitian itu dilaporkan tidak menimbulkan keluhan lambung dan memberikan rasa kepatuhan.

Ia memberi contoh pasien yang ditanganinya menderita batu ginjal tetapi tidak mau dioperasi dan sering diopname karena kolik. “Setelah minum jeruk nipis selama tiga bulan, pasien tersebut tidak pernah kolik, sehingga tidak pernah diopname lagi.”

Sja’bani menjelaskan ada resep kombinasi selain minum perasan dua buah jeruk nipis yang diencerkan dalam dua gelas air yang diminum pada malam hari sesaat sesudah makan malam. Misalnya, membatasi mengonsumsi garam atau makanan asin, mengonsumsi masukan kalsium yang cukup serta protein rendah fosfat bisa menurunkan atau mencegah kekambuhan batu ginjal kalsium idiopatik.

Sja’bani menilai pencegahan batu ginjal kalsium idiopatik penting karena kasus ini paling banyak ditemukan pada pasien batu ginjal, yakni mencapai 80 persen dan sering menimbulkan masalah di kemudian hari. (Tri Wahyuni/dari berbagai sumber)

KEJADIAN ANEMIA

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kematian ibu adalah kematian seorang wanita yang terjadi selama kehamilan sampai dengan 42 hari setelah berakhirnya kehamilan, tanpa melihat lama dan tempat terjadinya kehamilan, yang disebabkan oleh kehamilan atau penanganannya, tetapi bukan karena kecelakaan. (international stastistical classification of deseases, injuries and causes of death, edition ICD-X)

Berdasarkan data World Health Organization (WHO) pada tahun 2005, bahwa setiap tahunnya wanita yang bersalin meninggal dunia mencapai lebih dari 500.000 orang. (Winkjosastro, 2005).

Menurut Survey Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) pada tahun 2005 Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia yaitu 262/100.000 Kelahiran Hidup, sedangkan Angka Kematian Bayi (AKB) yaitu 32/1000 Kelahiran Hidup. (DinKes Jabar, 2006).

AKI di Propinsi Jawa Barat pada tahun 2005 terdapat 321,5/100.000 Kelahiran hidup AKB 43,93/1000 Kelahiran Hidup. Adapun faktor penyebab langsung kematian ibu adalah perdarahan 40-60 %, preeklamsi dan eklampsi 20-30 %, infeksi 20-30 %. Perdarahan merupakan faktor terbesar penyebab tingginya AKI. Sedangkan penyebab tidak langsung yang mendasar adalah faktor lingkungan, perilaku, genetik dan pelayanan kesehatan sendiri, salah satunya adalah 53% ibu hamil menderita anemia, 4 Terlalu (hamil atau bersalin terlalu muda dan tua umurnya, terlalu banyak anaknya dan terlalu dekat jarak kehamilan/persalinannya) dan 3 Terlambat (terlambat mengetahui tanda bahaya dan memutuskan rujukan, terlambat merujuk karena masalah transportasi dan geografi, terlambat ditangani ditempat pelayanan karena tidak efektifnya pelayanan di Puskesmas maupun di Rumah Sakit. (DinKes Jabar, 2005).

Menurut data dari Dinkes Kab. Bandung AKI di Kabupaten Bandung pada tahun 2006 sebanyak 53 orang. Adapun faktor penyebab langsung kematian ibu adalah perdarahan 52,8%, preeklampsi dan eklampsi 15%, sebab lain 32%. Anemia merupakan salah satu faktor penyebab tidak langsung terjadinya kematian ibu, prevalensi kejadian anemia pada ibu hamil di Kabupaten Bandung sebesar 3,9%. (Dinkes Kab. Bandung, 2006)

Perdarahan merupakan faktor utama penyebab tingginya AKI. Perdarahan dapat terjadi pada kehamilan, persalinan dan pasca salin. Anemia merupakan salah satu faktor risiko yang dapat memperburuk keadaan ibu apabila disertai perdarahan saat kehamilan, persalinan dan pasca salin. (Mardliyanti, 2005)

Anemia dalam kehamilan dapat berpengaruh buruk terutama saat kehamilan, persalinan dan nifas. Pengaruh anemia saat kehamilan dapat berupa abortus, persalinan kurang bulan, ketuban pecah sebelum waktunya. Pengaruh anemia saat persalinan dapat berupa partus lama, gangguan his dan kekuatan mengedan serta kala uri memanjang sehingga dapat terjadi retensio plasenta. Pengaruh anemia saat masa nifas salah salah satunya subinvolusi uteri, perdarahan post partum, infeksi nifas dan penyembuhan luka perineum lama. (Manuaba, 2003).

Faktor yang mempengaruhi terjadinya anemia pada ibu hamil adalah kekurangan zat besi, infeksi, kekurangan asam folat dan kelainan haemoglobin. (Manuaba, 2001).

Anemia dalam kehamilan adalah suatu kondisi ibu dengan kadar nilai hemoglobin di bawah 11 gr% pada trimester satu dan tiga, atau kadar nilai hemoglobin kurang dari 10,5 gr% pada trimester dua. Perbedaan nilai batas diatas dihubungkan dengan kejadian hemodilusi. (Cunningham, 2005).

Anemia yang paling sering dijumpai dalam kehamilan adalah anemia akibat kekurangan zat besi karena kurangnya asupan unsur besi dalam makanan. Gangguan penyerapan, peningkatan kebutuhan zat besi atau karena terlampau banyaknya zat besi yang keluar dari tubuh, misalnya pada perdarahan. Wanita hamil butuh zat besi sekitar 40 mg perhari atau 2 x lipat kebutuhan kondisi tidak hamil. (Wiknjosastro, 2002).

Jarak kehamilan sangat berpengaruh terhadap kejadian anemia saat kehamilan. Kehamilan yang berulang dalam waktu singkat akan menguras cadangan zat besi ibu. Pengaturan jarak kehamilan yang baik minimal dua tahun menjadi penting untuk diperhatikan sehingga badan ibu siap untuk menerima janin kembali tanpa harus menghabiskan cadangan zat besinya. (Ammiruddin, 2004).

Pendidikan yang dijalani seseorang memiliki pengaruh pada peningkatan kemampuan berfikir, dengan kata lain seseorang yang berpendidikan lebih tinggi akan dapat mengambil keputusan yang lebih rasional, umumnya terbuka untuk menerima perubahan atau hal baru dibandingkan dengan individu yang berpendidikan lebih rendah. (Depkes RI, 2002). Umur ibu mempengaruhi bagaimana mengambil keputusan dalam pemeliharaan kesehatannya. (Notoatmodjo, 2003).

Status gizi ibu hamil akan sangat berperan dalam kehamilan baik terhadap ibu maupun janin, salah satu unsur gizi yang penting ketika hamil adalah zat besi. Kenaikan volume darah  selama kehamilan akan meningkatkan  kebutuhan Fe atau Zat Besi.  Jumlah Fe pada bayi  baru lahir kira-kira 300 mg dan jumlah yang diperlukan ibu untuk mencegah anemia akibat meningkatnya volume darah adalah 500 mg. (Lubis, 2003).

Puskesmas DTP Banjaran Nambo merupakan tempat yang salah satu fungsinya adalah memberikan pelayanan pemeriksaan kehamilan. Apabila ditinjau dari segi geografis merupakan salah satu puskesmas yang berada di Kecamatan Arjasari Kabupaten Bandung. Cakupan wilayah kerjanya meliputi 6 desa yaitu: Batu Karut, Lebakwangi, Baros, Mangunjaya, Wargaluyu dan Mekarjaya. Pada tahun 2005 terdapat 80 orang (8,1%) ibu hamil yang menderita anemia, pada tahun 2006 terjadi kenaikan sebesar 7,5% yaitu menjadi 154 orang (15,6%). (Laporan Tahunan Puskesmas DTP Banjaran Nambo, 2006).

Cakupan Tablet Tambah Darah (TTD) untuk ibu hamil di wilayah kerja Puskesmas DTP Banjaran Nambo pada tahun 2006 sudah hampir memenuhi target yang diharapkan. Cakupan TTD 1 atau Fe 1 adalah 72,4%, cakupan TTD 2 atau Fe 2 adalah 67,3%. Walaupun cakupan TTD sudah hampir merata tetapi kejadian anemia di wilayah kerja Puskesmas DTP Banjaran Nambo masih tinggi dan mengalami peningkatan. (Laporan Tahunan Puskesmas DTP Banjaran Nambo, 2006).

Berdasarkan uraian diatas peneliti sangat tertarik untuk melakukan penelitian tentang anemia pada ibu hamil yang dihubungkan dengan Asupan Tablet Tambah Darah (TTD) dan karakteristik ibu yang meliputi umur, pendidikan, paritas, jarak kehamilan. Oleh karena itu peneliti memilih penelitian dengan judul ”Hubungan Karakteristik Ibu Hamil dan Asupan Tablet Tambah Darah dengan Kejadian Anemia di Wilayah Kerja Puskesmas DTP Banjaran Nambo periode 1 Mei sampai dengan 30 Juni 2007”.

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang diatas maka peneliti merumuskan masalah sebagai berikut : ” Ada Hubungan Karakteristik Ibu hamil, Asupan Tablet Tambah Darah dengan Kejadian Anemia di wilayah Kerja Puskesmas DTP Banjaran Nambo periode 1 Mei sampai dengan 30 Juni 2007?”.

C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum

Untuk mengetahui Hubungan Karakteristik Ibu Hamil dan Asupan Tablet Tambah Darah dengan Kejadian Anemia di Wilayah Kerja Puskesmas DTP Banjaran Nambo periode 1 Mei sampai dengan 30 Juni 2007.

2. Tujuan Khusus

a. Mengetahui distribusi frekuensi umur ibu hamil, pendidikan, paritas, jarak kehamilan,dan asupan tablet tambah darah di wilayah kerja Puskesmas DTP Banjaran Nambo.

b. Mengetahui hubungan umur ibu dengan kejadian anemia ibu hamil di wilayah kerja Puskesmas DTP Banjaran Nambo.

c. Mengetahui hubungan pendidikan ibu dengan kejadian anemia ibu hamil di wilayah kerja Puskesmas DTP Banjaran Nambo.

d. Mengetahui hubungan paritas ibu dengan kejadian anemia ibu hamil di wilayah kerja Puskesmas DTP Banjaran Nambo.

e. Mengetahui hubungan jarak kehamilan ibu dengan kejadian anemia ibu hamil di wilayah kerja Puskesmas DTP Banjaran Nambo.

f. Mengetahui hubungan asupan Tablet Tambah Darah ( TTD )dengan kejadian anemia ibu hamil di wilayah kerja Puskesmas DTP Banjaran Nambo.

D. Manfaat Penelitian

1. Manfaat Teoritik

Hasil penelitian ini diharapkan dapat menambah wawasan dan ilmu pengetahuan kesehatan masyarakat, terutama pentingnya pemeriksaan kehamilan untuk menghindari terjadinya anemia dalam kehamilan.

2. Manfaat Praktis Langsung

Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai masukan dalam rangka meningkatkan upaya pencegahan anemia di wilayah Puskesmas DTP Banjaran Nambo.

3. Bagi Peneliti

Penelitian ini digunakan sebagai media pembelajaran untuk mengaplikasikan ilmu pengetahuan tentang ilmu kebidanan yang didapat diperkuliahan.

4. Bagi Program Studi D III Kebidanan

Penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat bagi lembaga pendidikan, agar dapat merencanakan kegiatan pendidikan dalam konteks asuhan kebidanan secara menyeluruh, khususnya bagi ibu-ibu hamil berisiko, sehingga lulusan Prodi D III kebidanan diharapkan mampu memberikan kontribusinya dalam pelayanan kesehatan ibu dan anak.

5. Bagi Puskesmas DTP Banjaran Nambo

Sebagai bahan masukan dalam hal perencanaan dan penanggulangan faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian anemia pada ibu hamil dan diharapkan para bidan agar memantau ibu hamil dengan memeriksakan Hb.


v\:* {behavior:url(#default#VML);}
o\:* {behavior:url(#default#VML);}
w\:* {behavior:url(#default#VML);}
.shape {behavior:url(#default#VML);}
<!– /* Font Definitions */ @font-face {font-family:”Cambria Math”; panose-1:2 4 5 3 5 4 6 3 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:roman; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:-1610611985 1107304683 0 0 159 0;} /* Style Definitions */ p.MsoNormal, li.MsoNormal, div.MsoNormal {mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-parent:””; margin:0cm; margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:12.0pt; font-family:”Times New Roman”,”serif”; mso-fareast-font-family:”Times New Roman”;} p.MsoHeader, li.MsoHeader, div.MsoHeader {mso-style-priority:99; mso-style-unhide:no; mso-style-link:”Header Char”; margin:0cm; margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; tab-stops:center 216.0pt right 432.0pt; font-size:12.0pt; font-family:”Times New Roman”,”serif”; mso-fareast-font-family:”Times New Roman”;} p.MsoFooter, li.MsoFooter, div.MsoFooter {mso-style-priority:99; mso-style-unhide:no; mso-style-link:”Footer Char”; margin:0cm; margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; tab-stops:center 216.0pt right 432.0pt; font-size:12.0pt; font-family:”Times New Roman”,”serif”; mso-fareast-font-family:”Times New Roman”;} span.MsoPageNumber {mso-style-priority:99; mso-style-unhide:no; font-family:”Times New Roman”,”serif”; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} span.HeaderChar {mso-style-name:”Header Char”; mso-style-priority:99; mso-style-unhide:no; mso-style-locked:yes; mso-style-link:Header; mso-ansi-font-size:12.0pt; mso-bidi-font-size:12.0pt;} span.FooterChar {mso-style-name:”Footer Char”; mso-style-priority:99; mso-style-unhide:no; mso-style-locked:yes; mso-style-link:Footer; mso-ansi-font-size:12.0pt; mso-bidi-font-size:12.0pt;} .MsoPapDefault {mso-style-type:export-only; margin-bottom:10.0pt; line-height:115%;} @page Section1 {size:21.0cm 842.0pt; margin:4.0cm 3.0cm 3.0cm 4.0cm; mso-header-margin:70.9pt; mso-footer-margin:2.0cm; mso-page-numbers:8; mso-paper-source:0;} div.Section1 {page:Section1;} /* List Definitions */ @list l0 {mso-list-id:-1617301035; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:2093054860 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1;} @list l0:level1 {mso-level-text:””; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:0cm; text-indent:0cm; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l0:level2 {mso-level-start-at:0; mso-level-text:””; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:0cm; text-indent:0cm; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l0:level3 {mso-level-start-at:0; mso-level-text:””; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:0cm; text-indent:0cm; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l0:level4 {mso-level-start-at:0; mso-level-text:””; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:0cm; text-indent:0cm; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l0:level5 {mso-level-start-at:0; mso-level-text:””; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:0cm; text-indent:0cm; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l0:level6 {mso-level-start-at:0; mso-level-text:””; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:0cm; text-indent:0cm; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l0:level7 {mso-level-start-at:0; mso-level-text:””; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:0cm; text-indent:0cm; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l0:level8 {mso-level-start-at:0; mso-level-text:””; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:0cm; text-indent:0cm; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l0:level9 {mso-level-start-at:0; mso-level-text:””; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:0cm; text-indent:0cm; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l1 {mso-list-id:23950010; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:421852824 67698713 67698713 67698713 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l1:level1 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l1:level2 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l1:level3 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l1:level4 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l1:level5 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l1:level6 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:right; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l1:level7 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l1:level8 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l1:level9 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:right; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l2 {mso-list-id:233324825; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:1096989872 67698703 67698713 67698705 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l2:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:72.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l2:level2 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:108.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l2:level3 {mso-level-text:”%3\)”; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:144.0pt; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l2:level4 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:180.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l2:level5 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:216.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l2:level6 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:right; margin-left:252.0pt; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l2:level7 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:288.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l2:level8 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:324.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l2:level9 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:right; margin-left:360.0pt; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l3 {mso-list-id:347952389; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:1205768468 67698703 -1556063720 1101937514 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l3:level1 {mso-level-tab-stop:54.0pt; mso-level-number-position:left; margin-left:54.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l3:level2 {mso-level-start-at:2; mso-level-number-format:alpha-upper; mso-level-tab-stop:90.0pt; mso-level-number-position:left; margin-left:90.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l3:level3 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:135.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l3:level4 {mso-level-tab-stop:162.0pt; mso-level-number-position:left; margin-left:162.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l3:level5 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:198.0pt; mso-level-number-position:left; margin-left:198.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l3:level6 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:234.0pt; mso-level-number-position:right; margin-left:234.0pt; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l3:level7 {mso-level-tab-stop:270.0pt; mso-level-number-position:left; margin-left:270.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l3:level8 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:306.0pt; mso-level-number-position:left; margin-left:306.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l3:level9 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:342.0pt; mso-level-number-position:right; margin-left:342.0pt; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l4 {mso-list-id:398528416; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:1453068324 67698713 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l4:level1 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:71.45pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l5 {mso-list-id:553278387; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-1129001822 67698713 67698703 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l5:level1 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:96.0pt; mso-level-number-position:left; margin-left:96.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l5:level2 {mso-level-tab-stop:132.0pt; mso-level-number-position:left; margin-left:132.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l5:level3 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:168.0pt; mso-level-number-position:right; margin-left:168.0pt; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l5:level4 {mso-level-tab-stop:204.0pt; mso-level-number-position:left; margin-left:204.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l5:level5 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:240.0pt; mso-level-number-position:left; margin-left:240.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l5:level6 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:276.0pt; mso-level-number-position:right; margin-left:276.0pt; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l5:level7 {mso-level-tab-stop:312.0pt; mso-level-number-position:left; margin-left:312.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l5:level8 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:348.0pt; mso-level-number-position:left; margin-left:348.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l5:level9 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:384.0pt; mso-level-number-position:right; margin-left:384.0pt; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l6 {mso-list-id:869420007; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:573096642 67698703 67698713 67698705 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l6:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:72.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l6:level2 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:108.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l6:level3 {mso-level-text:”%3\)”; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:144.0pt; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l6:level4 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:180.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l6:level5 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:216.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l6:level6 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:right; margin-left:252.0pt; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l6:level7 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:288.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l6:level8 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:324.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l6:level9 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:right; margin-left:360.0pt; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l7 {mso-list-id:1681005414; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:1322549626 216958536 -224907122 -833295656 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l7:level1 {mso-level-number-format:alpha-upper; mso-level-tab-stop:36.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”; mso-ansi-font-weight:bold; mso-bidi-font-weight:bold;} @list l7:level2 {mso-level-tab-stop:30.0pt; mso-level-number-position:left; margin-left:30.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”; mso-ansi-font-weight:bold; mso-bidi-font-weight:bold;} @list l7:level3 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:117.75pt; mso-level-number-position:left; margin-left:117.75pt; text-indent:-18.75pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l7:level4 {mso-level-tab-stop:144.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l7:level5 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:180.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l7:level6 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:216.0pt; mso-level-number-position:right; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l7:level7 {mso-level-tab-stop:252.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l7:level8 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:288.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l7:level9 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:324.0pt; mso-level-number-position:right; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l8 {mso-list-id:1770272463; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-192141534 67698705 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l8:level1 {mso-level-text:”%1\)”; mso-level-tab-stop:84.0pt; mso-level-number-position:left; margin-left:84.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l8:level2 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:120.0pt; mso-level-number-position:left; margin-left:120.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l8:level3 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:156.0pt; mso-level-number-position:right; margin-left:156.0pt; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l8:level4 {mso-level-tab-stop:192.0pt; mso-level-number-position:left; margin-left:192.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l8:level5 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:228.0pt; mso-level-number-position:left; margin-left:228.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l8:level6 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:264.0pt; mso-level-number-position:right; margin-left:264.0pt; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l8:level7 {mso-level-tab-stop:300.0pt; mso-level-number-position:left; margin-left:300.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l8:level8 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:336.0pt; mso-level-number-position:left; margin-left:336.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l8:level9 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:372.0pt; mso-level-number-position:right; margin-left:372.0pt; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l9 {mso-list-id:1782341040; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-592682828 1567632398 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l9:level1 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:48.0pt; mso-level-number-position:left; margin-left:48.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”; mso-ansi-font-weight:normal; mso-bidi-font-weight:normal;} @list l9:level2 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:84.0pt; mso-level-number-position:left; margin-left:84.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l9:level3 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:120.0pt; mso-level-number-position:right; margin-left:120.0pt; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l9:level4 {mso-level-tab-stop:156.0pt; mso-level-number-position:left; margin-left:156.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l9:level5 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:192.0pt; mso-level-number-position:left; margin-left:192.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l9:level6 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:228.0pt; mso-level-number-position:right; margin-left:228.0pt; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l9:level7 {mso-level-tab-stop:264.0pt; mso-level-number-position:left; margin-left:264.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l9:level8 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:300.0pt; mso-level-number-position:left; margin-left:300.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l9:level9 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:336.0pt; mso-level-number-position:right; margin-left:336.0pt; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l10 {mso-list-id:1808165062; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:155737394 1498857842 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l10:level1 {mso-level-start-at:2; mso-level-tab-stop:36.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l10:level2 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:72.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l10:level3 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:108.0pt; mso-level-number-position:right; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l10:level4 {mso-level-tab-stop:144.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l10:level5 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:180.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l10:level6 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:216.0pt; mso-level-number-position:right; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l10:level7 {mso-level-tab-stop:252.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l10:level8 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:288.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l10:level9 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:324.0pt; mso-level-number-position:right; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} ol {margin-bottom:0cm;} ul {margin-bottom:0cm;} –>
/* Style Definitions */
table.MsoNormalTable
{mso-style-name:”Table Normal”;
mso-tstyle-rowband-size:0;
mso-tstyle-colband-size:0;
mso-style-noshow:yes;
mso-style-priority:99;
mso-style-qformat:yes;
mso-style-parent:””;
mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;
mso-para-margin-top:0cm;
mso-para-margin-right:0cm;
mso-para-margin-bottom:10.0pt;
mso-para-margin-left:0cm;
line-height:115%;
mso-pagination:widow-orphan;
font-size:11.0pt;
font-family:”Times New Roman”,”serif”;}

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Kehamilan

Masa kehamilan dimulai konsepsi sampai lahirnya janin. Lamanya hamil normal adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) dihitung dari hari pertama haid terakhir. Kehamilan dibagi dalam 3 triwulan, triwulan pertama dimulai dari konsepsi sampai dengan 14 minggu, triwulan kedua dari minggu 14 sampai dengan 28, triwulan ketiga dari minggu 28 sampai dengan 36 dan setelah 36 minggu. (Saifuddin, 2002).

1. Perubahan fisiologis pada wanita hamil

Kehamilan menimbulkan perubahan anatomis dan fungsional pada organ tubuh wanita, yang sifatnya fisiologis. Perubahan tersebut merupakan adaptasi wanita untuk memenuhi kebutuhan metabolisme. Beberapa adaptasi yang terjadi diantaranya:

a. Peningkatan berat badan

Peningkatan berat badan selama kehamilan sebagian besar terjadi akibat pertambahan volume uterus dan isinya, pembesaran payudara, serta peningkatan volume darah dan cairan ekstraseluler.

b. Metabolisme

1) Metabolisme air

Pada wanita hamil terjadi retensi cairan akibat peningkatan hormon vasopresin dan penurunan ambang batas tekanan osmotik darah. Total peningkatan cairan pada saat kehamilan aterm adalah 3,5 L berasal dari plasenta, janin, dan cairan amnion. Sisanya sebesar 3 L berasal dari peningkatan volume darah wanita. Dengan demikian total penambahan cairan selama kehamilan adalah 6,5 L (Cunningham, 2005).

2) Metabolisme protein

Produk kehamilan sebagian besar terdiri atas protein. Berdasarkan hasil penelitian, peningkatan penggunaan nitrogen adalah 25 persen selama kehamilan. Perubahan kebutuhan nitrogen tersebut meningkatkan kebutuhan protein sebesar 2-3 gram perhari. Peningkatan kebutuhan tersebut diperlukan untuk pertumbuhan produk kehamilan dan menjaga agar tetap terjadi balans nitrogen yang positif. (Cunningham, 2005).

3) Metabolisme karbohidrat

Pada masa kehamilan, terjadi perubahan metabolisme karbohidrat. Berdasarkan hasil penelitian, terdapat tiga hal yang menunjukkan adanya perubahan metabolisme karbohidrat, yaitu: peningkatan produksi insulin, penurunan uptake glukosa ke jaringan, serta penekanan respon glukagon.

Mekanisme terjadinya resistensi insulin belum jelas. Diduga, progesteron dan estrogen, secara langsung atau tidak langsung, menjadi penyebab resistensi insulin. Pada masa kehamilan terjadi peningkatan hormon Human Placental Lactogen (HPL), yang berfungsi seperti hormon pertumbuhan. HPL menyebabkan peningkatan lipolisis, sehingga terjadi peningkatan kadar asam lemak bebas dalam darah. Akibat peningkatan asam lemak bebas dalam darah, terjadi peningkatan resistensi insulin pada jaringan. Peningkatan resistensi insulin disertai penurunan uptake glukosa ke jaringan akibat penekanan glukagon memungkinkan terjadinya transfer glukosa dalam jumlah mencukupi dari wanita ke janin. (Cunningham, 2005).

4) Metabolisme lemak

Kadar lipid, lipoprotein, dan apolipoprotein plasma meningkat selama kehamilan. Berdasarkan hasil penelitian didapatkan adanya hubungan antara peningkatan kadar lipid plasma dengan kadar estrogen, progesteron, dan HPL. Mekanisme peningkatan cadangan energi ini berguna untuk mencegah terjadinya penggunaan protein sebagai sumber energi metabolisme seluler. (Cunningham, 2005).

5) Metabolisme mineral

Kebutuhan mineral wanita hamil mengalami peningkatan. Kebutuhan zat besi meningkat sebagai akibat adanya peningkatan metabolisme akibat pertumbuhan janin dan jaringan wanita. Menurut Bardicef et al. (1995) pada masa kehamilan terjadi kondisi penurunan kadar magnesium dalam darah. Magnesium dan kalsium plasma mengalami penurunan akibat berkurangnya kadar protein plasma. (Cunningham, 2005).

c. Perubahan keseimbangan asam-basa dalam darah

Pada masa kehamilan terjadi peningkatan ventilasi sehingga timbul alkalosis respiratorik. Kondisi tersebut menyebabkan peningkatan afinitas hemoglobin wanita terhadap oksigen. Kondisi tersebut sangat menguntungkan karena terjadi peningkatan kebutuhan oksigen yang penting bagi kehidupan janin. (Cunningham, 2005).

d. Perubahan volume darah

Selama masa kehamilan terjadi hipervolumia. Kondisi tersebut merupakan mekanisme kompensasi yang bermanfaat untuk memenuhi kebutuhan darah pada uterus yang membesar, melindungi wanita dan janin terhadap efek hipotensi postural, dan melindungi wanita terhadap kemungkinan kehilangan darah yang cukup banyak selama proses persalinan. (Cunningham, 2005).

e. Sistem kardiovaskuler

Perubahan sistem kardiovaskuler terjadi antara lain akibat peningkatan volume darah. Kondisi ini diperlukan untuk memenuhi kebutuhan fisiologis janin dan mempertahankan pemenuhan kebutuhan wanita. Pada masa kehamilan terjadi peningkatan cardiac output, sebagai akibat penurunan tahanan vaskuler sistemik perifer dan peningkatan denyut jantung. Berdasarkan penelitian diketahui bahwa peningkatan prostaglandin selama masa kehamilan berpengaruh terhadap terjadinya perubahan tonus vaskuler, tekanan darah, dan keseimbangan natrium. Prostaglandin E2 yang disintesis di medula ginjal bersifat natriuretik. Prostasiklin merupakan prostaglandin utama pada endotelium, menyebabkan terjadi resistensi terhadap angiotensin dan mempengaruhi proses koagulasi. Faktor lain yang menyebabkan terjadi peningkatan volume darah adalah progesteron dan metabolitnya. Hormon tersebut meningkatkan respon vaskuler terhadap angiotensin II. (Cunningham, 2005).

f. Sistem pernapasan

Sistem pernapasan mengalami perubahan secara anatomis dan fungsional. Ketinggian diafragma meningkat 4 cm, angulus subcosta melebar 2 cm dan rongga dada membesar 6 cm. Kondisi tersebut bermanfaat, menyesuaikan dengan terjadinya peningkatan volume tidal akibat peningkatan kebutuhan oksigen. (Cunningham, 2005).

g. Sistem pencernaan

Pembesaran uterus pada masa kehamilan, menyebabkan lambung dan sebagian usus terdesak ke atas. Perubahan kadar hormon tertentu yang terjadi selama kehamilan juga mempengaruhi kerja organ sistem pencernaan. Pengosongan lambung dan intestinal transit times menurun sebagai akibat peningkatan hormon progesteron, penurunan kadar motilin, dan desakan uterus yang membesar. (Cunningham, 2005).

B. Anemia

1. Pengertian Anemia

Anemia adalah kondisi dimana kadar hemoglobin (HB) dalam sel darah merah sangat kurang, normalnya, kadar hemoglobin dalam darah seorang sekitar 11 g / 100 ml. (Adji, 2006).

Hemoglobin dalam eritrosit (SDM) berfungsi sebagai pengangkut oksigen, yang merupakan konyugasi dari 2 pasang rantai globin dengan berat melekul 64500. Sekitar 96 % dari molekul hemoglobin ini adalah globulin dan sisanya berupa heme, yang merupakan suatu kompleks persenyawaan protoporfirin yang mengandung Fe ditengahnya. Protoporfirin adalah suatu tetrapirol dimana ke 4 cincin pirol ini diikat oleh 4 gugusan metan hingga terbentuk suatu rantai protoporfirin. (Riswan, 2003).

Heme group

Gambar 2.1

Struktur Haemoglobin

Sumber : Wikipedia, 2007

2. Penyebab Anemia

Sumsum tulang membuat sel darah merah. Proses ini membutuhkan zat besi, vitamin B12 dan asam folat. Eritropoitein merangsang pembuatan sel darah merah. Eritropoitein adalah hormon yang dibuat oleh ginjal. Anemia bisa terjadi apabila tubuh kita tidak membuat sel darah merah secukupnya. Anemia juga disebabkan kehilangan atau kerusakan pada sel tersebut. Ada beberapa faktor yang dapat menyebabkan anemia:

a. Kekurangan zat besi, vitamin B12 atau asam folat.

b. Kehilangan darah akibat perdarahan yang berlebihan misal keluar darah haid secara berlebihan.

c. Penghancuran sel darah merah (anemia hemolitik)

(Spiritia, 2007)

3. Penggolongan Anemia

a. Anemia defisiensi besi

Anemia yang disebakan karena kurang masuknya unsur besi dengan makanan, karena gangguan resorpsi, gangguan penggunaan atau karena terlampau banyaknya besi yang keluar dari badan.

b. Anemia megaloblastik

Anemia yang disebabkan oleh defisiensi asam folik yang erat kaitannya dengan defisiensi makanan.

c. Anemia hemolitik

Anemia yang disebabkan karena penghancuran sel darah merah berlangsung lebih cepat dari pembuatannya.

d. Anemia hipoplastik

Anemia yang disebabkan karena sumsum tulang kurang mampu membuat sel-sel darah baru.

(Winknjosastro, 2002)

4. Batasan Anemia

Tabel 2.1

Batasan Anemia

Anemia

Normal

Hemoglobin

Laki-laki dewasa

Wanita dewasa (tidak hamil)

Wanita dewasa (hamil)

< 13 gr%

< 12 gr%

< 11 gr%

15 gr%

13 – 14 gr%

12 gr%

Sumber: Riswan, 2003

C. Anemia dalam Kehamilan

1. Pengertian Anemia dalam Kehamilan

Anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar hemoglobin di bawah 11 gr% pada trimester satu dan tiga, atau kadar kurang dari 10,5 gr% pada trimester dua. Nilai batas tersebut dan perbedaannya dengan kondisi wanita tidak hamil terjadi karena hemodilusi, terutama pada trimester dua (Saifuddin, 2002).

Penurunan kadar hemoglobin yang dijumpai selama kehamilan disebabkan oleh penambahan volume plasma yang relatif lebih besar dari pada penambahan masa hemoglobin dan volume sel darah merah. Ketidak seimbangan antara kecepatan penambahan plasma dan penambahan eritrosit ke dalam sirkulasi ibu biasanya memuncak pada trimester dua, karena menjelang berakhirnya kehamilan peningkatan volume plasma terhenti tetapi peningkatan produksi eritrosit berlanjut (Varney, 2004).

Penyakit yang menyebabkan anemia dalam kehamilan yang didapat adalah:

a. Anemia defisiensi besi

b. Anemia akibat kehilangan darah akut

c. Anemia pada peradang atau keganasan

d. Anemia megaloblastik

e. Anemia hemolitik didapat

f. Anemia aplastik atau hipoplastik

(Cunningham, 2005)

Menurut WHO, 40% kematian ibu di negara berkembang berkaitan dengan anemia dalam kehamilan, kebanyakan anemia yang disebabkan oleh defisiensi zat besi dan bisa menyebabkan perdarahan akut dan tidak jarang keduanya saiing berinteraksi. (Saifuddin, 2002).

Anemia yang langsung berhubungan dengan atau disebabkan oleh kehamilan dan yang paling penting dalam golongan ini adalah anemia karena defisiensi besi yang merupakan 95% dari anemia pada wanita hamil. (Varney, 2004).

Pengukuran hemoglobin merupakan pemeriksaan yang penting dalam perawatan kehamilan dan harus dilakukan 1 kali setiap 3 bulan seorang wanita dikatakan mengalami anemia jika kadar Hb-nya kuranga dari 12 gr% dalam keadaan tidak hamil dan kurang dari 11 gr% dalam keadaan hamil. (Varney, 2004)

2. Patofisiologi

Saat kehamilan, jumlah darah bertambah banyak yang dapat disebut dengan hypervolemia, akan tetapi bertambahnya sel-sel darah tidak sebanding dengan bertambahnya plasma, dimana terjadi pertambahan tersebut adalah :

a. Plasma darah bertambah 30%

b. Sel-sel darah bertambah 18%

c. Hemoglobin bertambah 19%

Sehingga terjadi pengenceran darah dan terjadi penurunan kanker hemoglobin darah. Pengenceran ini dianggap sebagai penyesuaian diri secara fisiologis dalam kehamilan karena pengenceran darah ini dapat membantu meringankan kerja jantung (Mochtar, 1998). Selain itu, pada kehamilan relatif terjadi anemia karena hemodilosi dengan peningkatan volume 30% sampai 40%. (Manuaba, 2001).

3. Gejala Anemia pada Kehamilan

Ada beberapa gejala anemia pada kehamilan, mencakup:

a. Pusing akibat berkurangnya aliran darah ke otak.

b. Kulit pucat karena berkurangnya oksigenasi.

c. Rasa lelah karena meningkatnya oksigenasi berbagai organ, termasuk otot jantung dan rangka.

d. Mual akibat penurunan aliran darah saluran cerna dan susunan saraf pusat.

e. Stamina tubuh menurun.

f. Konsentrasi berkurang.

(Manuaba, 2001).

4. Diagnosa Anemia pada Kehamilan

Untuk menegakkan diagnosa dapat dilakukan dengan anamnesa. Seperti didapatkan keluhan cepat lelah, sering pusing, mata berkunang-kunang dan mual. Pemeriksaan dan pengawasan hemoglobin dapat dilakukan dengan menggunakan alat Sahli. Hasil pemeriksaan dengan alat Sahli dapat digolongkan sebagai berikut:

a. Kadar Hb 11 gr% : Tidak anemia

b. Kadar Hb 9-10 gr% : Anemia ringan

c. Kadar Hb 7-9 gr% : Anemia sedang

d. KadarHb < 7gr% : Anemia berat

Pemeriksaan darah dilakukan minimal dua kali selama kehamian, yaitu pada trimester pertama dan trimester kedua. Dengan pertimbangan, bahwa sebagian besar ibu hamil mengalami anemia maka dilakukan pemberian preparat Fe sebanyak 90 tablet pada ibu hamil di Puskesmas. (Manuaba, 2001).

5. Pengaruh Anemia

a. Bagi Ibu

Anemia pada kehamilan memberi pengaruh yang kurang baik bagi ibu, baik pada waktu kehamilan, persalinan maupun pada masa nifas. Berbagai penyulit dapat timbul akibat anemia, seperti:

1) Dapat terjadi abortus

2) Persalinan prematuritas

3) Hambatan tumbuh kembang janin daiam rahim

4) Mudah terjadi infeksi

5) Mola hidatidosa

6) Hiperemesis gravidarum

7) Perdarahan antepartum

8) Ketuban pecah dini

(Manuaba, 2001)

Hipoksia akibat anemia dapat menyebabkan syok dan kematian ibu pada persalinan yang sulit, walaupun tidak terjadi perdarahan. (Prawirohardjo, 2002).

b. Bagi Janin

Sekalipun tampaknya janin mampu menyerap berbagai kebutuhan dari ibunya, tetapi dengan anemia akan mengurangi kemampuan metabolisme tubuh sehingga mengganggu pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim. Akibat anemia dapat terjadi gangguan dalam bentuk :

1) Abortus

2) Terjadinya kematian intrauterine

3) Persalinan prematuritas tinggi

4) BBLR

5) Cacat bawaan

6) Bayi mudah terkena infeksi sampai kematian perinatal

7) Intelegensia rendah

(Mochtar, 2001).

c. Bahaya Anemia Saat Persalinan

1) Gangguan his dan kekuatan mengedan.

2) Kala pertama dapat beriangsung lama, dan terjadi partus terlantar.

3) Kala dua beriangsung lama sehingga dapat melelahkan, dan sering memerlukan tindakan operasi kebidanan.

4) Kala uri dapat diikuti retensio plasenta, dan perdarahan post partum karena atonia uteri,

5) Kala empat dapat terjadi perdarahan post partum sekunder dan atonia uteri

(Manuaba, 1998).

Pencegahan

Pada kala III, injeksi oksitosin intramuskuler digunakan untuk membantu pelepasan plasenta dan mengendalikan pendarahan (Catatan Perkembangan dalam Praktek Kebidanan). Keadaan anemia juga mengakibatkan lambatnya penyembuhan luka perineum ataupun luka jalan lahir (Pedoman Pemberian Besi Bagi Petugas, 1996).

d. Bahaya Anemia Pada Postpartum

1) Terjadi sub involusi uteri dan menimbulkan pendarahan post partum

2) Memudahkan infeksi nifas

3) Pengeluaran ASI berkurang

4) Terjadi dekompensasi cordis mendadak setelah persalinan

5) Anemia kala nifas

6) Mudah terjadi infeksi mamae

(Manuaba, 2001)

Pencegahan

Penatalaksanaan pencegahan infeksi yang benar pada saat persaiinan dan perawatan pasca salin dapat mengurangi kemungkinan terjadinya infeksi tehadap ibu maupun terhadap tenaga kesehatan. Wanita yang mengalami anemia pada saat kehamilan dan pendarahan pada saat melahirkan, sebaiknya diiakukan pemeriksaan kadar Hb pada 3-5 hari pasca salin. Ibu nifas dianjurkan mengkonsumsi makanan bergizi yang tinggi protein, zat besi dan vitamin C. Konsumsi tablet Fe dianjurkan selama 4-6 bulan pasca salin dan pastikan ibu makan dengan benar dan teratur. Berikan juga informasi tentang personal hygiene dan vulva hygiene. (SPK Depkes Rl, 2002)

D. Karakteristik Ibu Hamil

1. Umur

Masa kehamilan adalah masa yang rawan bagi seorang ibu, untuk itu perlu persiapan yang matang dalam menghadapinya termasuk persiapan umur. Semakin bertambahnya umur seseorang khususnya umur >35 tahun maka akan mempengaruhi penurunan proses metabolisme tubuh sehingga penyerapan terhadap zat besi dalam tubuh pun akan berkurang. Pada ibu hamil yang berumur < 20 tahun secara emosi belum stabil sehingga mudah mengakibatkan guncangan yang mengakibatkan kurangnya perhatian terhadap kebutuhan zat-zat gizi selama kehamilannya. (Amiruddin, 2004).

Umur dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun merupakan umur berisiko untuk hamil dan melahirkan. Bagi ibu yang berumur < 20 tahun dikarenakan organ-organ reproduksinya belum siap untuk menerima kehamilan, hal ini perlu untuk menunda kehamilannya. Sedangkan bagi ibu yang berumur >35 tahun periu untuk mengakhiri kehamilan karena organ-organ reproduksinya sudah berkurang kemampuannya dan keelastisannya dalam menerima kehamilan dan proses persalinan. (Manuaba, 1998).

Risiko komplikasi pada kelompok umur dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun adalah 3 kali lebih tinggi dari kelompok umur reproduksi sehat (20-35 tahun). Faktor umur ibu yang terlalu tua atau terlalu muda akan menambah risiko. ( Mochtar, 1998)

  1. Jarak Kehamilan

Salah satu faktor penting yang turut menentukan kondisi ibu selama kehamilan dan persalinan adalah jarak kehamilan yaitu rentang waktu ibu mengandung antara anak terakhir dengan kehamilan sekarang. Jarak kehamilan < 2 tahun mempengaruhi cadangan simpanan zat besi yang kurang dalam tubuh. Kebutuhan zat besi pada ibu hamil umur < 2 tahun lebih banyak karena untuk memenuhi kebutuhan selama kehamilan, sedangkan pada ibu hamil dengan jarak kehamilan > 2 tahun mempunyai cadangan zat besi dalam tubuh yang lebih banyak. (JHPEIGO, 2002).

Penurunan status gizi ibu merupakan salah satu masalah yang mungkin terjadi akibat jarak antar kehamilan yang singkat. Menurut Winkvist et al. Penurunan satus gizi ibu didefinisikan sebagai perubahan negatif status gizi ibu yang terjadi selama siklus reproduksi, yaitu dari kondisi tidak hamil, tidak menyusui, menjadi keadaan hamil, menyusui, selanjutnya kembali ke kondisi tidak hamil, tidak menyusui. Efek negatif penurunan status gizi ibu meningkat pada keadaan singkatnya waktu pemulihan status gizi ibu selama masa tidak hamil atau rendahnya cadangan nutrisi ibu pada awal kehamilan. Akibat penurunan status gizi ibu, dapat terjadi berbagai macam gangguan antara lain: penurunan kualitas kerja organ tubuh,gangguan sistem imunitas, anemia, dan sebagainya. (Virahaju, 2004)

  1. Paritas

Paritas juga sangat berpengaruh terhadap kejadian anemia dalam kehamilan, kehamilan yang berulang dalam waktu yang singkat cadangan zat besi ibu yang sebenarnya belum pulih akhirnya habis untuk keperluan janin yang dikandung berikutnya. Makin sering seorang wanita mengalami kehamilan dan melahirkan akan makin kehilangan zat besi dan menjadi makin anemis. (Manuaba, 1998). Pengaturan jarak kehamilan yang baik minimal dua tahun menjadi penting untuk diperhatikan sehingga ibu siap untuk menerima janin kembali tanpa harus menghabiskan cadangan zat besinya. Oleh karena itu pemerintah menjalin kerjasama dengan Departemen Kesehatan dalam rangka pemberian suplemen zat besi berupa tablet FeS04 500 mg kepada kelompok sasaran yaitu wanita hamil dimulai dan trimester dua dan tiga. Pada trimester satu tidak diberikan karena ibu masih mengalami hiperemisis. (Depkes, 2002).

Menurut Winkjosastro (1999) bahwa paritas 2-3 merupakan paritas paling aman ditinjau dari sudut kematian maternal, paritas tinggi (lebih dari 3) mempunyai angka kematian maternal lebih tinggi. Lebih tinggi paritas maka kematian maternal pun akan meningkat.

Indeks kehamiian risiko tinggi dilihat dari paritas menurut Fortney A dan E.W.Whitenhorne dalam Manuaba, 1998 adalah sebagai berikut:

a. Nulipara = 1

b. Multipara 1-3 = 0

c. Multipara 4-6 = 1

d. Grandemulti 7 = 2

Semakin kecil angka indeks risiko, semakin kecil pula kemungkinan risiko kehamiian dan persalinan (Manuaba, 1998). Hal ini berarti paritas yang dianggap aman untuk kehamilan dan persalinan adalah paritas 1-3.

  1. Pendidikan

Pendidikan dapat mempengaruhi seseorang termasuk juga perilaku seseorang akan pola hidup terutama dalam memotivasi sikap untuk berperan serta dalam pembangunan kesehatan. (Notoatmodjo, 1985)

Makin tinggi tingkat pendidikan seseorang, makin mudah menerima informasi sehingga makin banyak pula pengetahuan yang dimiliki. Sebaliknya pendidikan yang kurang akan menghambat perkembangan sikap seseorang terhadap nilai-nilai yang baru diperkenalkan. (Kuncoroningrat, 1997)

Pendidikan yang rendah menyebabkan seseorang menjadi tidak memperhatikan terhadap program kesehatan, sehingga mereka tidak mengenal bahaya yang mungkin terjadi. Walaupun ada sarana yang baik belum tentu mereka tahu menggunakannya. Mereka tidak akan memperhatikan terhadap informasi yang ada karena tidak ada rasa ingin tahu. (Obstetri Sosial, 1997)

Pemerintah bekerjasama dengan Depdiknas mengadakan program WAJAR (Wajib Belajar) 9 tahun. Jadi pendidikan minimal seseorang sampai tingkat SMP.

Anemia bagi orang yang berpendidikan rendah dianggap penyakit yang biasa, tetapi bagi orang yang mempunyai pendidikan tinggi anemia dianggap sebagai penyakit yang membutuhkan tindak lanjut dan harus segera diobati dan dicegah, terutama untuk ibu hamil pencegahan anemia dengan meminum Tablet Tambah Darah (TTD) sangat penting karena anemia dalam kehamilan bisa menimbulkan komplikasi dalam kehamilan, persalinan dan nifas. (Riswan, 2003).

E. Asupan Tablet Tambah Darah (TTD)

Kehamilan selalu berhubungan dengan perubahan fisiologis yang berakibat peningkatan volume cairan dan sel darah merah serta penurunan konsentrasi protein pengikat nutrisi dalam sirkulasi darah, begitu juga dengan penurunan nutrisi mikro salah satunya unsur zat besi. Pada kebanyakan negara berkembang kekurangan nutrisi dalam kehamilan berdampak pada defisiensi nutrisi mikro seperti zat besi menyebabkan anemia dan dapat berakibat fatal pada ibu hamil dan bayi baru lahir (Andonotopo, 2005).

Anemia yang sering terjadi dalam kehamilan adalah anemia akibat kekurangan zat besi karena kurangnya asupan unsur besi dalam makanan. Kenaikan volume darah selama kehamilan akan meningkatkan kebutuhan Fe atau zat besi. Jumlah Fe yang dibutuhkan oleh ibu hamil akibat meningkatnya volume darah adalah 500 mg (Winkjosastro, 2002).

Kebutuhan zat besi pada ibu hamil berbeda pada setiap umur kehamilannya, pada trimester satu naik dari 0,8 mg/hari menjadi 6,3 mg/hari pada trimester tiga. Kebutuhan zat besi sangat mencolok kenaikannya. Dengan demikian kebutuhan zat besi pada trimester dua dan tiga tidak dapat dipenuhi dari makanann saja, walaupun makanan yang dimakan cukup baik kualitasnya dan bioavalitas zat gizinya tinggi, kecuali jika wanita tersebut sebelum hamil telah mempunyai masukan zat besi yang tinggi yaitu lebih besar dari 500 mg didalam tubuhnya. Wanita yang mempunyai simpanan zat besi lebih besar dari 500 mg jarang walau pada masyarakat maju sekalipun, apalagi pada daerah yang sedang berkembang sehingga zat besi harus disuplai dari sumber lain supaya bisa tercukupi. (Andonotopo, 2005).

Pemerintah menjalin kerjasama dengan Departemen Kesehatan dalam rangka pemberian suplemen zat besi atau TTD berupa tablet FeSO4 500 mg kepada kelompok sasaran yaitu wanita hamil dimulai dari trimester dua dan tiga. Paling sedikit ibu hamil harus mendapatkan TTD 90 tablet (Depkes, 1996).

Efek samping dari mengkonsumsi tablet Fe, biasanya ibu merasa mual, konstipasi dll. Sehingga banyak ibu hamil yang sudah diberikan tablet Fe memilih untuk tidak mengkonsumsi tablet Fe tersebut. Karena itu diharapkan pada para petugas kesehatan terutama bidan agar memberikan informasi yang tepat tentang aturan mengenai waktu yang tepat untuk mengkonsumsi tablet tersebut, sehingga efek samping dari tablet Fe bisa minimalisasi. (Riswan, 3003).


v\:* {behavior:url(#default#VML);}
o\:* {behavior:url(#default#VML);}
w\:* {behavior:url(#default#VML);}
.shape {behavior:url(#default#VML);}
<!– /* Font Definitions */ @font-face {font-family:Wingdings; panose-1:5 0 0 0 0 0 0 0 0 0; mso-font-charset:2; mso-generic-font-family:auto; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:0 268435456 0 0 -2147483648 0;} @font-face {font-family:”Cambria Math”; panose-1:2 4 5 3 5 4 6 3 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:roman; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:-1610611985 1107304683 0 0 159 0;} @font-face {font-family:”Arial Black”; panose-1:2 11 10 4 2 1 2 2 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:swiss; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:647 0 0 0 159 0;} /* Style Definitions */ p.MsoNormal, li.MsoNormal, div.MsoNormal {mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-parent:””; margin:0cm; margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:12.0pt; font-family:”Times New Roman”,”serif”; mso-fareast-font-family:”Times New Roman”;} p.MsoHeader, li.MsoHeader, div.MsoHeader {mso-style-priority:99; mso-style-unhide:no; mso-style-link:”Header Char”; margin:0cm; margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; tab-stops:center 216.0pt right 432.0pt; font-size:12.0pt; font-family:”Times New Roman”,”serif”; mso-fareast-font-family:”Times New Roman”;} p.MsoFooter, li.MsoFooter, div.MsoFooter {mso-style-priority:99; mso-style-unhide:no; mso-style-link:”Footer Char”; margin:0cm; margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; tab-stops:center 216.0pt right 432.0pt; font-size:12.0pt; font-family:”Times New Roman”,”serif”; mso-fareast-font-family:”Times New Roman”;} span.HeaderChar {mso-style-name:”Header Char”; mso-style-priority:99; mso-style-unhide:no; mso-style-locked:yes; mso-style-link:Header; mso-ansi-font-size:12.0pt; mso-bidi-font-size:12.0pt;} span.FooterChar {mso-style-name:”Footer Char”; mso-style-priority:99; mso-style-unhide:no; mso-style-locked:yes; mso-style-link:Footer; mso-ansi-font-size:12.0pt; mso-bidi-font-size:12.0pt;} .MsoPapDefault {mso-style-type:export-only; margin-bottom:10.0pt; line-height:115%;} @page Section1 {size:21.0cm 842.0pt; margin:4.0cm 3.0cm 3.0cm 4.0cm; mso-header-margin:70.9pt; mso-footer-margin:2.0cm; mso-page-numbers:27; mso-paper-source:0;} div.Section1 {page:Section1;} /* List Definitions */ @list l0 {mso-list-id:81682469; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:424323750 67698713 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l0:level1 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:72.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l0:level2 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:108.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l0:level3 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:right; margin-left:144.0pt; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l0:level4 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:180.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l0:level5 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:216.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l0:level6 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:right; margin-left:252.0pt; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l0:level7 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:288.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l0:level8 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:324.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l0:level9 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:right; margin-left:360.0pt; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l1 {mso-list-id:278266945; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:449373918 -492164272 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l1:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l1:level2 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l1:level3 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:right; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l1:level4 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l1:level5 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l1:level6 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:right; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l1:level7 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l1:level8 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l1:level9 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:right; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l2 {mso-list-id:378163726; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:1757808682 67698705 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l2:level1 {mso-level-text:”%1\)”; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:108.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l2:level2 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:144.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l2:level3 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:right; margin-left:180.0pt; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l2:level4 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:216.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l2:level5 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:252.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l2:level6 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:right; margin-left:288.0pt; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l2:level7 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:324.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l2:level8 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:360.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l2:level9 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:right; margin-left:396.0pt; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l3 {mso-list-id:382024978; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:723040620 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l3:level1 {mso-level-tab-stop:18.0pt; mso-level-number-position:left; margin-left:18.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l3:level2 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:54.0pt; mso-level-number-position:left; margin-left:54.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l3:level3 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:90.0pt; mso-level-number-position:right; margin-left:90.0pt; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l3:level4 {mso-level-tab-stop:126.0pt; mso-level-number-position:left; margin-left:126.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l3:level5 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:162.0pt; mso-level-number-position:left; margin-left:162.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l3:level6 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:198.0pt; mso-level-number-position:right; margin-left:198.0pt; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l3:level7 {mso-level-tab-stop:234.0pt; mso-level-number-position:left; margin-left:234.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l3:level8 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:270.0pt; mso-level-number-position:left; margin-left:270.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l3:level9 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:306.0pt; mso-level-number-position:right; margin-left:306.0pt; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l4 {mso-list-id:655768708; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:70951084 1953373592 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l4:level1 {mso-level-text:”%1\)”; mso-level-tab-stop:54.0pt; mso-level-number-position:left; margin-left:54.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-ascii-font-family:Arial; mso-fareast-font-family:”Times New Roman”; mso-hansi-font-family:Arial; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l4:level2 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:90.0pt; mso-level-number-position:left; margin-left:90.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l4:level3 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:126.0pt; mso-level-number-position:right; margin-left:126.0pt; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l4:level4 {mso-level-tab-stop:162.0pt; mso-level-number-position:left; margin-left:162.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l4:level5 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:198.0pt; mso-level-number-position:left; margin-left:198.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l4:level6 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:234.0pt; mso-level-number-position:right; margin-left:234.0pt; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l4:level7 {mso-level-tab-stop:270.0pt; mso-level-number-position:left; margin-left:270.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l4:level8 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:306.0pt; mso-level-number-position:left; margin-left:306.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l4:level9 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:342.0pt; mso-level-number-position:right; margin-left:342.0pt; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l5 {mso-list-id:659358179; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:232822232 67698703 67698691 67698693 67698689 67698691 67698693 67698689 67698691 67698693;} @list l5:level1 {mso-level-tab-stop:72.0pt; mso-level-number-position:left; margin-left:72.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l5:level2 {mso-level-number-format:bullet; mso-level-text:o; mso-level-tab-stop:108.0pt; mso-level-number-position:left; margin-left:108.0pt; text-indent:-18.0pt; font-family:”Courier New”; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l5:level3 {mso-level-number-format:bullet; mso-level-text:; mso-level-tab-stop:144.0pt; mso-level-number-position:left; margin-left:144.0pt; text-indent:-18.0pt; font-family:Wingdings;} @list l5:level4 {mso-level-number-format:bullet; mso-level-text:; mso-level-tab-stop:180.0pt; mso-level-number-position:left; margin-left:180.0pt; text-indent:-18.0pt; font-family:Symbol;} @list l5:level5 {mso-level-number-format:bullet; mso-level-text:o; mso-level-tab-stop:216.0pt; mso-level-number-position:left; margin-left:216.0pt; text-indent:-18.0pt; font-family:”Courier New”; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l5:level6 {mso-level-number-format:bullet; mso-level-text:; mso-level-tab-stop:252.0pt; mso-level-number-position:left; margin-left:252.0pt; text-indent:-18.0pt; font-family:Wingdings;} @list l5:level7 {mso-level-number-format:bullet; mso-level-text:; mso-level-tab-stop:288.0pt; mso-level-number-position:left; margin-left:288.0pt; text-indent:-18.0pt; font-family:Symbol;} @list l5:level8 {mso-level-number-format:bullet; mso-level-text:o; mso-level-tab-stop:324.0pt; mso-level-number-position:left; margin-left:324.0pt; text-indent:-18.0pt; font-family:”Courier New”; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l5:level9 {mso-level-number-format:bullet; mso-level-text:; mso-level-tab-stop:360.0pt; mso-level-number-position:left; margin-left:360.0pt; text-indent:-18.0pt; font-family:Wingdings;} @list l6 {mso-list-id:894975524; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-1725955012 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l6:level1 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:92.7pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l6:level2 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:128.7pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l6:level3 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:right; margin-left:164.7pt; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l6:level4 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:200.7pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l6:level5 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:236.7pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l6:level6 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:right; margin-left:272.7pt; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l6:level7 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:308.7pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l6:level8 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:344.7pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l6:level9 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:right; margin-left:380.7pt; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l7 {mso-list-id:901211384; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-2108552266 67698705 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l7:level1 {mso-level-text:”%1\)”; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:108.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l7:level2 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:144.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l7:level3 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:right; margin-left:180.0pt; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l7:level4 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:216.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l7:level5 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:252.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l7:level6 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:right; margin-left:288.0pt; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l7:level7 {mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:324.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l7:level8 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:left; margin-left:360.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l7:level9 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:none; mso-level-number-position:right; margin-left:396.0pt; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l8 {mso-list-id:1720664796; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-317951510 67698709 2016427316 -83823988 -403815250 -724134726 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l8:level1 {mso-level-number-format:alpha-upper; mso-level-tab-stop:36.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l8:level2 {mso-level-tab-stop:72.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l8:level3 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:117.0pt; mso-level-number-position:left; margin-left:117.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l8:level4 {mso-level-text:”%4\)”; mso-level-tab-stop:144.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l8:level5 {mso-level-start-at:0; mso-level-tab-stop:180.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l8:level6 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:216.0pt; mso-level-number-position:right; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l8:level7 {mso-level-tab-stop:252.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l8:level8 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:288.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l8:level9 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:324.0pt; mso-level-number-position:right; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l9 {mso-list-id:1922636213; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-1346232776 67698713 2016427316 -83823988 -403815250 -724134726 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l9:level1 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:36.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l9:level2 {mso-level-tab-stop:72.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l9:level3 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:117.0pt; mso-level-number-position:left; margin-left:117.0pt; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l9:level4 {mso-level-text:”%4\)”; mso-level-tab-stop:144.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l9:level5 {mso-level-start-at:0; mso-level-tab-stop:180.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l9:level6 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:216.0pt; mso-level-number-position:right; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l9:level7 {mso-level-tab-stop:252.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l9:level8 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:288.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l9:level9 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:324.0pt; mso-level-number-position:right; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l10 {mso-list-id:2073692855; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:-1817002768 67698713 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l10:level1 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:36.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l10:level2 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:72.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l10:level3 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:108.0pt; mso-level-number-position:right; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l10:level4 {mso-level-tab-stop:144.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l10:level5 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:180.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l10:level6 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:216.0pt; mso-level-number-position:right; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l10:level7 {mso-level-tab-stop:252.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l10:level8 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:288.0pt; mso-level-number-position:left; text-indent:-18.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l10:level9 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:324.0pt; mso-level-number-position:right; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} ol {margin-bottom:0cm;} ul {margin-bottom:0cm;} –>
/* Style Definitions */
table.MsoNormalTable
{mso-style-name:”Table Normal”;
mso-tstyle-rowband-size:0;
mso-tstyle-colband-size:0;
mso-style-noshow:yes;
mso-style-priority:99;
mso-style-qformat:yes;
mso-style-parent:””;
mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;
mso-para-margin-top:0cm;
mso-para-margin-right:0cm;
mso-para-margin-bottom:10.0pt;
mso-para-margin-left:0cm;
line-height:115%;
mso-pagination:widow-orphan;
font-size:11.0pt;
font-family:”Times New Roman”,”serif”;}

BAB III

METODOLOGI PENELITIAN

A. Metode Penelitian

Metode penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah deskriftif korelatif. Metode tersebut digunakan untuk melihat hubungan antara karakteristik ibu hamil dan asupan Tablet Tambah Darah (TTD) dengan kejadian anemia di wilayah kerja Puskesmas DTP Banjaran Nambo periode 1 Mei sampai dengan 30 Juni 2007.

1. Rancangan Penelitian

Desain penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah cross sectional .

2. Paradigma Penelitian

Anemia dalam kehamilan dapat berpengaruh buruk terutama saat kehamilan, persalinan dan nifas. Pengaruh anemia saat kehamilan dapat berupa abortus, persalinan kurang bulan, ketuban pecah sebelum waktunya. Pengaruh anemia saat persalinan dapat berupa partus lama, gangguan his dan kekuatan mengedan serta kala uri memanjang sehingga dapat terjadi retensio plasenta. Pengaruh anemia saat masa nifas salah salah satunya subinvolusi uteri, perdarahan post partum, infeksi nifas dan penyembuhan luka perineum lama. (Manuaba, 2003).

Pendidikan dapat mempengaruhi seseorang termasuk juga perilaku seseorang akan pola hidup terutama dalam memotivasi sikap untuk berperan serta dalam pembangunan kesehatan. (Notoatmodjo, 1985). Semakin bertambahnya usia seseorang khususnya usia > 35 tahun maka akan mempengaruhi penurunan proses metabolisme tubuh sehingga penyerapan terhadap zat besi dalam tubuh pun akan berkurang. Paritas juga sangat berpengaruh terhadap kejadian anemia dalam kehamilan, kehamilan yang berulang dalam waktu yang singkat cadangan zat besi ibu yang sebenarnya belum pulih akhirnya terkuras untuk keperluan janin yang dikandung berikutnya. Jarak kehamilan < 2 tahun mempengaruhi cadangan simpanan zat besi yang kurang dalam tubuh. (Amirrudin, 2004)

Kenaikan volume darah selama kehamilan akan meningkatkan kebutuhan Fe atau zat besi. Jumlah Fe yang dibutuhkan oleh ibu hamil akibat meningkatnya volume darah adalah 500 mg. Sehingga selain dari makanan zat besi harus disuplai dari sumber lain supaya bisa tercukupi. (Andonotopo, 2005). Paling sedikit ibu hamil harus mendapatkan TTD 90 tablet. (Depkes, 1996)

Berdasarkan uraian teori dan tujuan yang ingin dicapai, maka konsep penelitian ini seperti pada diagram dibawah ini.

Karakteristik Ibu Hamil:

a. Umur

b. Pendidikan

c. Jarak kehamilan

d. Paritas

Anemia

dalam Kehamilan

Asupan Tablet Tambah Darah (TTD)

Gambar 3.1

Kerangka Konsep Penelitian

3. Hipotesis Penelitian

Hipotesis dalam penelitian ini adalah :

1. Terdapat hubungan antara umur ibu dan kejadian anemia pada ibu hamil di Puskesmas DTP Banjaran Nambo.

2. Terdapat hubungan antara pendidikan ibu dan kejadian anemia pada ibu hamil di Puskesmas DTP Banjaran Nambo.

3. Terdapat hubungan antara paritas ibu dan kejadian anemia pada ibu hamil di Puskesmas DTP Banjaran Nambo.

4. Terdapat Hubungan antara jarak kehamilan ibu dan kejadian anemia pada ibu hamil di Puskesmas DTP Banjaran Nambo.

5. Terdapat hubungan antara asupan TTD dan kejadian anemia pada ibu hamil di Puskesmas DTP Banjaran Nambo.

4. Variabel Penelitian

a. Variabel bebas penelitian: umur, pendidikan, jarak kehamilan, paritas dan asupan TTD

b. Variabel terikat penelitian: Anemia dalam kehamilan

5. Definisi Operasional

Tabel 3.1

Definisi Operasional

No.

Variabel

Definisi operasional

Hasil ukur

Alat ukur

Cara ukur

Skala

1.

Umur

Lama waktu hidup seseorang dari sejak lahir sampai dilakukan penelitian yang dinyatakan dengan tahun (Notoatmodjo, 1993)

1. Risiko Tinggi

(< 20 tahun dan >35 tahun)

2. Risiko Rendah (20-35 tahun)

Kuesioner

Wawancara

Ordinal

2.

Pendidikan

Pendidikan formal tertinggi yang ditamatkan oleh ibu hamil

1. Pendidikan Rendah (≤SMP)

2. Pendidikan

Tinggi (>SMP)

Kuesioner

Wawancara

Ordinal

3.

Jarak Kehamilan

Rentang waktu ibu mengandung antara anak terakhir dengan sekarang

1. Risiko tinggi

(< 2 tahun)

2. Risiko Rendah

(> 2 tahun)

Kuesioner

Wawancara

Ordinal

4.

Paritas

Jumlah persalinan yang pernah dialami oleh ibu hamil baik yang lahir hidup dan mati.

1. Risiko Tinggi

(≥4 orang)

2. Risiko Rendah

(≤ 1 – 3 orang)

Kuesioner

Wawancara

Ordinal

5.

Asupan Tablet Tambah Darah

Jumlah tablet tambah darah yang di berikan kepada ibu hamil tiap tablet mengandung 320 mg FeSO4 (60 mg Fe)

2. Risiko Tinggi

(< 90 tabet)

3. Risiko Rendah

(> 90 tablet)

Kuesioner

Wawancara

Ordinal

6

Anemia dalam Kehamilan

Kondisi ibu dengan kadar hemoglobin di bawah 11 gr%

1. Anemia

(< 11 gr%)

2. Tidak Anemia

(> 11 gr %)

Hb sahli

Observasi langsung

Nominal

B. Populasi dan Sampel Penelitian

1. Populasi Penelitian

Populasi dalam penelitian ini adalah semua ibu hamil yang terdapat di wilayah kerja Puskesmas DTP Banjaran Nambo yaitu 1400 orang.

2. Sampel Penelitian

Sampel dalam penelitian ini adalah ibu hamil yang terdapat di wilayah kerja Puskesmas DTP Banjaran Nambo. Untuk menghitung besar sampel yang dibutuhkan dalam penelitian ini menggunakan rumus sebagai berikut :

Keterangan :

n = Besarnya sampel

= Tingkat kepercayaan yang dikehendaki

P = Proporsi (Kejadian Anemia 53%)

Q = 1 – P

d = Ketepatan absolut yang diinginkan

(Sastroasmoro, 1995)

Pada penelitian ini besarnya populasi adalah 1400 orang dengan tingkat kepercayaan yang dikehendaki sebesar 95% derajat dan ketepatan absolut yang diinginkan adalah 10% maka besar sampel minimal yang dibutuhkan dalam penelitian ini adalah:

Jadi besar sampelnya adalah 96 orang.

Teknik pengambilan sampel yang digunakan dalam penelitian ini adalah dengan accidental sampling yaitu pengambilan sampel didasarkan pada kebetulan ada ditemui atau tersedia.

C. Teknik Pengumpulan Data dan Prosedur Penelitian

1. Teknik Pengumpulan Data

Untuk memperoleh data primer atau data yang akan dianalisis dalam penelitian, yaitu data status anemia dilakukan dengan riset lapangan (field research). Riset lapangan dilakukan dengan cara mengadakan penelitian langsung pada objek yang diteliti. Teknik yang digunakan untuk mengumpulkan data anemia dengan metode sahli (alat untuk mengukur Hb) langsung pada objek. Sementara untuk mendapatkan data asupan TTD dan karakteristik ibu hamil yang meliputi umur, pendidikan, paritas dan jarak kehamilan adalah dengan wawancara.

Tahap – tahap pemeriksaan hemoglobin dengan Sahli :

a. Persiapan alat

1) Hemoglobinometer sahli-Hellge

2) HCL 0,1 N

3) Aquades

4) Blood Lancet

b. Pelaksanaan

1) Isilah tabung dengan HCL 0,1 N sampai angka 2

2) Tusuk ujung jarum jari dengan jarum yang steril, bersihkan darah yang pertama keluar dengan kapas kering tekan jari supaya darah lebih banyak keluar.

3) Gunakan pipet untuk menghisap darah mencapi garis biru pada tabung (tube) atau 20 mm.

4) Masukan darah ke dalam tabung sahli sampai semua darah keluar dari pipet.

5) Biarkan selama 4 menit (hematin akan berubah menjadi asam hematin).

6) Masukan aquades tetes demi tetes kedalam tabung sahli, diaduk kembali setelah ditetesi sampai warnanya sama dengan standar.

7) Baca hasil dalam waktu 5 menit: tinggi bagian bawah miniskus menunjukan kadar hemoglobin (gr%).

2. Prosedur Penelitian

Agar penelitian yang dibuat bisa memenuhi syarat penelitian, yaitu sistematis, berencana, dan mengikuti konsep ilmiah. Melalui langkah-langkah sebagai berikut :

Pembuatan Rancangan Penelitian

1) Memilih masalah

2) Studi pendahuluan

3) Merumuskan masalah

4) Merumuskan anggapan dasar

5) Menentukan variabel dan sumber data

a. Melaksanakan Penelitian

1) Mengumpulkan data